Tulburari Dentare

Tulburarile in eruptia dentaraSus Tulburarile eruptiei dentare se refera la modificari in ceea ce priveste varsta de eruptie normala a dintilor pe arcada, ordinea in care erup dintii, ritmul lor de eruptie sau pozitia in care erup. In ceea ce priveste varsta de eruptie dentara putem vorbi de o eruptie precoce sau o eruptie intarziata fata de normal. Se refera atat la aparitia dintilor temporari cat si la a celor permanenti, cu consecinte diferite asupra dinamicii si functionalitatii aparatului dento-maxilar. - Eruptia precoce se refera la aparitia anticipata a dintilor normal conformati in cavitatea bucala. Apare o dezvoltare precoce si o accelerare in calcifierea acestor dinti cauzata fie de factori de ordin general (factori de mediu, sex, unele stari patologice endocrine sau boli febrile) sau factori locali (extractia dintilor temporari cu 6-12 luni inainte de perioada de eruptie a dintelui permanent stimuleaza aparitia precoce pe arcada a acestuia cu aparitia unor tulburari si in ordinea de eruptie). - Eruptia intarziata (tardiva) inseamna aparitia dintilor in cavitatea bucala dupa un interval de timp mai mare decat intervalul mediu considerat normal pentru tipul rasial. Intarzierea eruptiei presupune retentia dintelui superficial in structura osoasa sau submucoasa dar cu pastrarea stimulului natural de eruptie. Pe de alta parte vorbim de incluzia dentara, care se refera la un dinte care si-a pierdut potentialul de eruptie. In cazul intarzierii in eruptie, dupa indepartarea cauzei dintele isi reia drumul spre cavitate bucala, pe cand dintele inclus nu mai are aceasta capacitate. Intarzierile in eruptia dentara pot fi de cauze fiziologice sau patologice. - Cauzele fiziologice pot fi reprezentate de persistenta dintilor temporari peste varsta normala de eruptie a celor definitivi (dinti care au fost loviti si datorita traumatismului au realizat o anchiloza dento-alveolara) sau de formarea unui tesut dens, greu de strabatut la nivelul cavitatii bucale (apare ca o consecinta a extractiei dintilor temporari cu mai mult de doi ani inainte de inlocuirea lor fiziologica). Acest lucru arata importanta tratamentului corespunzator al dintilor temporari pentru eruptia normala a dintilor permanenti. Eruptia intarziata este considerata patologica si necesita tratament daca dintele nu a aparut in cavitatea bucala dupa aproximativ un an de la momentul considerat normal. Spatiul necesar eruptiei poate fi micsorat si va trebui se fie mentinut, fie obtinut prin tratament ortodontic astfel incat sa nu se piarda potentialul eruptiv al unor dinti extrem de importanti in sistemul dentar (mai ales canini permanenti care pot fi retentionati in maxilar). - Intarzierile de cauza patologica sunt datorate fie unor cauze locale (obstacole in calea eruptiei dintelui), fie unor cauze generale, sistemice (mai rar). Cauzele locale (obstacolele) sunt fie gingivale, tumorale, dentare sau osoase. Ele trebuiesc depistate si indepartate cat mai devreme pentru o buna dezvoltare a dintelui in sistemul dento-alveolar. Vor fi urmarite cu cea mai mare atentie obstacolele gingivale (tesuturi cicatriciale gingivale posttraumatice sau postoperatorii la nivelul rebordului alveolar, fibromatoza gingivala, maririle de volum ale gingiilor de cauza medicamentoasa in tratamentul epilepsiilor, hipertrofia frenurilor), obstacolele tumorale (chisturi de eruptie ale dintilor temporari, chisturile pericoronare ale dintilor permanenti, tumori de natura dentara, epulisul congenital al nou-nascutului, tumorile benigne si maligne ale partilor moi), obstacolele dentare (devierea pozitiei mugurilor dentari prin traumatism sau prin cresterea anormala a dintilor vecini, malformatia germenilor dentari sau calitatea proasta a acestora ce determina pierderea potentialului de eruptie, persistenta dintilor temporari traumatizati in antecedente si care pot realiza o anchiloza dento-alveolara, dintii supranumerari-mai ales produc intarzieri in eruptia incisivului central superior permanent) si obstacolele osoase (in diverse osteopatii-osteoscleroze, osteodistrofii, osteopetroza, disostoza cleido-craniana). Dintre cauzele generale care provoaca intarzieri in eruptie putem enumera cauzele genetice (trisomia 21-boala Down), afectiunea Turaine (dezvoltare proasta a fanerelor cu absenta glandelor salivare si

retardare sau chiar lipsa dezvoltarii dentare), carente in vitamina A sau B, hipotiroidism, hipofunctia glandelor suprarenale sau a gonadelor (glandele sexuale). Tulburarile in ordinea de eruptie dentara pot fi direct legate de tulburarile in varsta de eruptie. Si ordinea de eruptie va fi influentata de cauze locale (cu efect asupra unui grup restrans de dinti) sau de cauze generale (cu afectare extinsa la nivelul arcadelor). Manifestarile cele mai frecvente si deranjante se intalnesc la nivelul sectorului frontal al arcadelor dentare. In ceea ce priveste ritmul de eruptie dentara, acesta este legat in primul rand de procesul normal de crestere al maxilarelor, proces ce va oferi spatiu pentru aparitia dintilor pe arcade. Tulburari de ritm al eruptiei pot apare atunci cand dezvoltarea insuficienta, la un moment dat, a maxilarelor diminua spatiul necesar eruptiei dentare. Exista chiar situatii in care la nivelul unei hemiarcade dintii deja au erupt si au atins nivelul planului de ocluzie in timp ce pe hemiarcada opusa ei nu au erupt sau sunt in eruptie dar nu au atins nivelul planului de ocluzie. Tulburarile legate de pozitia de eruptie a dintilor recunosc o etiologie diversa, legata atat de cauze generale cat si locale, ce provoaca lipsa de spatiu pe arcadele dentare, determina obstacole in eruptie sau persistenta dintilor temporari. Dintre tulburarile de pozitie amintim malpozitiile (presupun aparitia dintelui in pozitie modificata pe arcada dar in apropiere de locul normal de eruptie), transpozitiile dentare (presupun inversarea pozitiei intre doi dinti vecini ca locuri pe arcada cu consecinte defavorabile estetic daca apar la nivel incisiv-canin sau canin-premolar) si heterotopiile (se refera la prezenta dintelui la distanta mare de locul normal de eruptie). Toate aceste tulburari de pozitie necesita tratament chirurgical, eventual asociat cu un tratament ortodontic corect condus. Incidentele si accidentele eruptiei dentareSus Incidentele si accidentele eruptiei dentareSus Dentatia este un fenomen unic si continuu in organism dar ea nu poate fi separata de procesul mult mai complex al cresterii generale. Etapele structurale si functionale in care se afla copilul, respectiv adolescentul in momentul eruptiei dentare difera si in functie de acestea si manifestarile simptomatice ale eruptiei vor fi diferite. Astfel, desi eruptia dentara ar trebui sa decurga linistit, fara modificari ale starii locale sau generale, in general sunt putine cazuri care reusesc sa traverseze fara probleme toate etapele acestui proces. Ne vom opri in continuare asupra accidentelor si incidentelor de eruptie care apar la dentitia permanenta si care se refera practic la cele provocate de molarii de minte si mai putin la molarii de 6 si respectiv 12 ani. Datorita dezvoltarii organismului din perioada de eruptie a dintilor permanenti practic la acestia vorbim doar de complicatii locale sau loco-regionale si intamplator de complicatii generale. Eruptia dintilor permanenti se face treptat intr-un spatiu deja pregatit de dintii temporari. Cresterea maxilarelor in aceasta perioada este intensa si astfel dintii beneficiaza atat de spatiu cat si de plasticitate osoasa si gingivala deosebita, ceea ce faciliteaza eruptia dentara. Adevaratele probleme de eruptie, dincolo de manifestarile minore in cazul molarilor de 6 si respectiv 12 ani, apar in momentul eruptiei molarilor de minte, mai ales a celor inferiori. Accidentele de eruptie in cazul acestor dinti reprezinta aproape o regula si se datoreaza atat unor cauze filogenetice, ontogenetice (embriologice) si anatomice. Exista tendinta filogenetica de marire a cutiei craniene in raport cu maxilarele, accentuata pe fondul scaderii rolului de masticatie al dintilor. Asfel apare tendinta disparitiei unor dinti dar si a locului lor pe arcada si aceasta tendinta se manifesta la nivelul dintilor capat de serie (incisivul lateral, premolarul doi, molarul de minte). Tiparele de crestere osoasa ale mandibulei pot influenta cresterea in directie modificata a molarului de minte prin antrenarea radacinilor inca necalcifiate ale acestuia si

modificarea directiei de eruptie. Mai intervin si factori anatomici, asa cum mentionam, reprezentati de insuficienta spatiului ramas in spatele molarilor de 6 si 12 ani, insuficienta determinata de diminuarea pogresiva a dezvoltarii mandibulei in cursul filogenezei. De asemenea exista o independenta genetica intre dimensiunile maxilarelor si cele ale dintilor prin mostenirea maxilarului mic al unui parinte si a dintilor mari ai celuilalt parinte. Factorii ce favorizeaza producerea accidentelor de eruptie in cazul molarilor de minte sunt reprezentati de pozitia molarului in structura osoasa, raportul foarte apropiat cu molarul doi si capisonul de mucoasa care il acopera. Acest capison de mucoasa reprezinta elementul principal in aparitia complicatiilor infectioase datorita faptului ca este permanent traumatizat in mediul septic bucal si in acelasi timp favorizeaza retentiile alimentare ce creeaza conditii optime pentru exacerbarea virulentei factorilor microbieni bucali. Factorii determinanti ai accidentelor de eruptie sunt cei septici. Infectia apare de obicei prin deschiderea sacului folicular al dintelui in eruptie in cavitatea septica bucala sau prin contaminare de la un proces septic de vecinatate (al molarului de 12 ani sau infectarea alveolei dupa extractia acestuia). Accidentele de eruptie legate de molarii de minte inferiori se intalnesc cel mai frecvent intre 1725 ani (adica pe perioada de eruptie considerata normala pentru acest dinte) dar nu sunt rare cazurile in care apar si la alte varste, chiar destul de inaintate. Se impart in accidente (complicatii) septice, nervoase, mecanice, trofice si tumorale. Din acestea se pare ca accidentele septice sunt cele mai frecvente. Complicatiile infectioase se refera atat la cele locale (pericoronarita) cat si la cele de vecinatate (complicatii localizate sau difuze ale partilor moi de vecinatate), la complicatiile osoase, ganglionare sau complicatiile septice la distanta care pot avea uneori manifestari dramatice (tromboflebita sinusului cavernos, pneumonii, septicemia, nefrite, endocardite). PericoronaritaSus PericoronaritaSus Pericoronarita reprezinta inflamatia tesuturilor moi din jurul coroanei dentare a molarului de minte si reprezinta cea mai frecventa si mai importanta complicatie a eruptiei molarului de minte inferior. Capisonul de mucoasa ce acopera molarul de minte este traumatizat in cursul eruptiei dintelui si se infecteaza in mediul septic bucal. Infectia patrunde apoi in sacul folicular ce inconjura dintele in eruptie. Pericoronarita imbraca o forma acuta si una cronica. Debutul pericoronaritei acute este sub forma congestiva, cu senzatie de tensiune locala, apoi jena dureroasa inapoia molarului doi care treptat se intensifica. Apar dureri la masticatie, deglutitie, vorbire care pot iradia in regiunile vecine, cu senzatie de nevralgie hemicraniana. Apare edem posterior molarului doi, congestia accentuata a mucoasei gingivale la acest nivel si alterarea usoara a starii generale cu indispozitie si subfebrilitate. Aceasta stare congestiva se poate remite sub tratament local sau uneori chiar spontan dar are tendinta de a reveni si de a se agrava daca nu exista posibilitatea de eruptie completa a dintelui (asa cum se intalneste frecvent in cazul molarului de minte). Agravarea starii congestive duce la pericoronarita supurata cu aparitia unor dureri vii, pulsatile, iradiate larg in regiunile vecine de aceeasi parte. Apar dificultati masticatorii cu disfagie. De data aceasta apare si edem al obrazului cu congestia tegumentelor. Palparea este dureroasa si pot apare manifestari inflamatorii in ganglionii locali (cresterea de volum dureroasa a acestora). Prin difuzarea procesului inflamator in muschii de vecinatate apare trismusul (limitarea miscarii de deschidere a gurii pana la imposibilitatea deschiderii gurii). La nivelul cavitatii bucale se observa congestia tesuturilor posterior de molarul doi cu extindere spre amigdale si valul palatin. Ridicand capisonul de mucoasa ce acopera molarul in eruptie se observa evacuarea unei secretii

purulente. Starea generala, care la inceput este buna se altereaza treptat, cu aparitia febrei (3839,5 grade), accelerarea pulsului, dificultati importante in alimentatie, agitatie, insomnii. Inflamatia tesuturilor peridentare recunoaste si o faza cronica. Acest tip de inflamatie apare in cazul in care molarul de minte ocupa o pozitie relativ favorabila eruptiei dar mucoasa supraiacenta este mai groasa si partile moi de vecinatate (obraz, pilieri amigdalieni) nu au raporturi ideale cu suprafata ocluzala a molarului. Astfel eruptia reuseste sa se produca in cea mai mare parte dar raman conditii anatomice care intretin infectia locala, in limite mult restranse, cronicizand-o. Exista si aici un abces submucos care insa dreneaza spontan, desi incomplet. Simptomele, mult atenuate fata de formele acute, includ o jena locala care ocazional se intensifica pana la durere, cu discrete iradieri spre ureche. In paralel cu intensificarea procesului inflamator pot apare perioade de limitare usoara a miscarilor de deschidere a gurii (trismus moderat pasager). In zona submandibulara apare inflamatia ganglionilor regionali care apar mariti de volum dar nedurerosi. Fenomenele neplacute din punct de vedere subiectiv (reclamate de pacient) se refera la aparitia unei gingivite cronice si a halenei fetide (miros neplacut al gurii) datorate septicitatii bucale. Faringele reactioneaza prin marirea de volum amigdaliana cu aparitia anginelor repetate (purulente) si faringita cronica. Conditiile retentive care favorizeaza instalarea acestei inflamatii cronice vor determina si impactul alimentar permanent intre molarul partial erupt si molarul adiacent cu aparitia unei inflamatii cornice a osului de vecinatate. Reactia osoasa cronica implica liza osoasa (distrugerea osului) cu formarea unei pungi osoase ce constituie un nou punct de retentie alimentara si perpetuare a fenomenelor inflamatorii. De asemenea ne confruntam cu pierderea suportului osos al molarului doi, eventual chiar extinderea infectiei in jurul radacinilor acestui dinte, cu fenomene de parodontita. Apar fenomene de rasunet si pe plan general, cu tulburari digestive datorita inghitirii permanente a salivei septice, astenie, paloare. Prin amploarea fenomenelor pe care le produce, mai ales pe plan local, dar si pe plan general, pericoronarita este o afectiune care necesita consultul atent al medicului stomatolog si stabilirea cat mai precisa a unei atitudini terapeutice. Decizia terapeutica va urma unui bilant atent clinic si radiologic. Clinic este important sa se stabileasca amploarea fenomenelor inflamatorii, gradul de eruptie al dintelui, pozitia coroanei acestuia in raport cu partile moi vecine dar si fata de structurile osoase cat si raporturile dentare fata de molarul secund. Radiografia dentara are o importanta deosebita, precizand pozitia dintelui in maxilar, raporturile lui cu elementele anatomice de vecinatate si eventualele procese patologice osoase care insotesc molarul in eruptie. Se folosesc radiografii retroalveolare sau panoramice. Se considera fie tratamentul medicamentos fie cel chirurgical. Acesta din urma este, la randul lui un tratament conservativ sau radical (extractia dintelui cauzal). Tratamentul pericoronariteiSus Tratamentul pericoronariteiSus Tratamentul pericoronaritei acute congestive Tratamentul local antiinflamator si antiinfectios (medicamentos) este suficient in majoritatea cazurilor. Se fac spalaturi locale cu ser fiziologic caldut sau cu diverse solutii antiseptice, cu seringa sau cu spray-uri (solutie de cloramina, permanganat de potasiu, digluconat de clorhexidina). Capisonul de mucoasa se poate badijona cu solutii cauterizante, care pe langa efectul antiseptic determina si retractia capisonului mucos. Se poate asocia fizioterapie cu ultrasunete sau diatermie. In general tratamentul local antibiotic nu este indicat iar tratamentul general cu acestea este rezervat, in cazul pericoronaritei obisnuite, cazurilor cu rezistenta slaba, cu afectiuni generale ce scad capacitatea de aparare a organismului sau pacientilor expusi la infectii de focar grave (endocardita bacteriana). Se poate asocia un tratament nespecific de crestere a rezistentei

organismului care sa includa vaccinuri nespecifice (Polidin) si vitamine din grupele A, C si complexul B. Rezultatul pozitiv al tratamentului este intarit prin utilizarea unor antialgice si inflamatoare pe cale generala. In anumite conditii tratamentul medicamentos, desi bine condus, nu da rezultatele dorite iar episoadele inflamatorii pericoronare devin recrudescente. In acest caz se recurge la tratamentul chirurgical ce poate fi conservativ (urmarind suprimarea capisonului mucos ce intretine infectia) sau radical (extractia dintelui care prin situatia sa anatomica nu poate fi conservat). Chirurgia conservativa se refera la manevra de indepartare a capisonului mucos ce acopera molarul de minte, respectiv la decapisonarea acestuia. Din pacate putine cazuri se preteaza la decapisonare si aplicarea ei fara discernamant poate duce la rezultate foarte proaste, cu diseminarea infectiei in tesuturile de vecinatate si recidive frecvente (mai ales in cazul decapisonarii incomplete). In cazul in care optam pentru aceasta manevra trebuie sa ne asiguram ca dintii in eruptie dispun de suficient spatiu pentru incadrarea intre molarul doi si marginea osoasa posterioara a mandibulei, sa prezinte o orientare verticala, cu radacini cat mai drepte si mucoasa care ii acopera sa fie destul de subtire. In cazul in care recidivele sunt frecvente si grave, dintele e acoperit de tesuturi bine reprezentate, are o orientare nefavorabila este bine sa ne orientam de la inceput spre o alta solutie de tratament. Sau, decapisonarea va fi luata in calcul ca si solutie de urgenta pana la amendarea fenomenelor acute si va fi urmata apoi de o solutie radicala care va rezolva definitiv problema. Manevra de decapisonare se efectueaza sub anestezie locala, in cabinetul stomatologic. Capisonul mucos este circumscris prin incizie cu bisturiul si detasat. Plaga este protejata cu mesa si apoi manevra va fi completata eventual in zilele urmatoare prin cauterizare chimica. Postoperator urmeaza o perioada de disconfort pentru bolnav, perioada de care acesta trebuie sa fie constient. Apar dureri si disconfort in alimentatie, usor edem si trismus care cedeaza treptat sub influenta tratamentului local antiseptic si antialgic. Unele cazuri necesita chiar tratament antibiotic iar supravegherea postoperatorie a bolnavului, cel putin in primele zile, este obligatorie deoarece pot apare complicatii septice. In cazurile favorabile molarul isi va desavarsi eruptia. In cazurile nefavorabile se recurge la extractia dintelui cauzal dupa diverse tehnici, asemanator atitudinii adoptate in cazul tratamentului complicatiilor produse de dintii inclusi. Tratamentul pericoronaritei acute supurate Tratamentul medicamentos va utiliza aceleasi medicamente ca si in cazul pericoronaritei congestive dar se recomanda si clatirea gurii de mai multe ori pe zi cu ser fiziologic caldut, solutii slab-alcaline sau ape de gura ce contin gluconat de clorhexidina. Se utilizeaza de asemenea prisnite in regiunea unghiului mandibulei (comprese cu apa rece) pentru diminuarea edemului si durerii. Se asociaza un tratament simptomatic antipiretic si antialgic si tratament antibiotic pe cale generala pentru delimitarea procesului infectios. Din pacate, in cazul pericoronaritei supurate tratamentul medicamentos are mai mult un efect de limitare a infectiei locale dar nu poate elimina fenomenele inflamatorii in totalitate. De aceea solutia optima ramane tratamentul chirurgical. In cadrul tratamentului chirurgical conservativ se recurge initial la drenajul sacului pericoronar, fie prin ridicarea capisonului de mucoasa si spalaturi usoare, fara presiune, cu solutii antiseptice sau prin incizia capisonului. Dupa incizie se asigura drenajul cu o mesa. Se asociaza tratament antibiotic pe cale generala pana la disparitia semnelor acute. In continuare dintele fie isi va desavarsi singur eruptia, fie vom facilita eruptia prin suprimarea capisonului mucos daca sunt indeplinite conditiile pe care le aminteam la decapisonare. In cazul unei situatii anatomice nefavorabile, dupa amendarea fenomenelor acute se recurge la tratamentul chirurgical radical cu extractia dintelui, pentru a avea siguranta ca inflamatia nu reapare. Tratamentul pericoronaritei cronice

Fenomenele de tip cronic ce apar in acest caz nu sunt de natura sa “sperie“ pacientul care de multe ori nu este convins de necesitatea unui tratament in acest caz. Totusi majoritatea cazurilor necesita tratament datorita implicatiilor pe plan general care apar (riscuri septice locale, regionale, generale). In majoritatea cazurilor conditiile anatomice care au dus la instalarea infectiei cronice reclama un tratament radical cu indepartarea dintelui cauzal. Chiar in lipsa manifestarilor grave generale, liza osoasa cu pierderea consecutiva a molarului doi adiacent impune luarea unor masuri cat mai rapide. Complicatiile pericoronariteiSus Complicatiile pericoronariteiSus Complicatiile pericoronaritei sunt numeroase si pot apare datorita difuziei infectiei in vecinatate in cazul neinstituirii tratamentului sau in cazul instituiri tardive a tratamentului, in cazul unui tratament necorespunzator sau a unui organism deja slabit. Pot apare abcese de vecinatate, extinse si cu o simptomatologie mult mai accentuata, care vor necesita ingrijire medicala suplimentara si vor agrava starea pacientului. Tratamentul se complica si, in cazul infectiilor difuze, de tipul flegmoanelor, chiar viata pacientului poate fi pusa in pericol. Nu pot fi ignorate complicatiile septice osoase, cu aparitia osteitelor si chiar, in forme foarte grave a osteomielitei (implica si necroza osoasa septica). De asemenea un fenomen frecvent este reprezentat de complicatiile ganglionare cu marirea de volum a ganglionilor regionali care pot fi sau nu durerosi. Dintre complicatiile generale amintim pneumonii (prin aspiratia continutului septic din sacul folicular infectat), septicemia, nefrite, endocardite cu germeni plecati de la nivelul capisonului infectat. Alte accidente ale eruptiei dentareSus Alte accidente ale eruptiei dentareSus In afara pericoronaritei, alte accidente produse de eruptia molarilor de minte inferiori se refera la: - ulceratii mucoase produse de molarul ce erupe in pozitie vicioasa - fie in obraz, fie pe limba (tratate necorespunzator, fara indepartarea cauzei, se pot extinde si pot imbraca forme din ce in ce mai grave pana la malignizare); - carii ale molarului doi prin presiunea exercitata pe fata distala a acestuia de catre coroana molarului de minte;- resorbtii radiculare ale molarului doi prin presiuni exercitate la nivelul radacinii de catre molarul de minte; - deplasari dentare prin inghesuirea ce apare datorita presiunii dinapoi-inainte exercitata de molarul de minte; - complicatii tumorale-diverse tipuri de chisturi, adamantinoame, eventual avand potential de malignizare. In general eruptia dentara este un fenomen extrem de complex care poate cunoaste, asa cum am aratat, diverse forme patologice de manifestare. De aceea controalele stomatologice de rutina au o importanta deosebita in surprinderea diverselor fenomene anormale care apar si aceste controale trebuie instituite de la o varsta destul de mica. Interceptarea fenomenelor patologice de timpuriu va simplifica tratamentul si va permite o dezvoltare armonioasa atat a sistemului dentoalveolar, a sistemului osos facial cat si a organismului in intregul sau. Un capitol aparte in cadrul problemelor de eruptie dentara il constituie si incluzia dentara, dar aceasta va fi detaliata separat datorita problemelor deosebite pe care le implica fata de celelalte accidente de eruptie.