Gangren.docx

STATUS UJIAN BEDAH GANGREN DIABETIKUM

Dosen Pembimbing Klinik :

Disusun Oleh : DEVINA SAGITANIA 42170129

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT BETHESDA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA 2018

A. Identitas Pasien Nama

: Bp. BU

Tanggal lahir

: 04-05-1984

Usia

: 34 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: bantul

No. RM

: 02-06-xx-xx

HMRS

: 07-12-2018

Ruang perawatan

: bangsal C

B. Anamnesis Dilakukan anamnesis pada Selasa tanggal 11-12-2018 di ruang C RS Bethesda 

Keluhan utama Luka pada tangan tidak kunjung sembuh.



Riwayat penyakit sekarang Luka pada tangan dan lengan kanan tidak kunjung sembuh sudah dirasakan pasien sekitar 1 bulan yang lalu. Keluhan awalnya berupa bengkak kemerahan pada jari tangan hingga pergelangan tangan, kemudian terus membengkak hingga ke lengan bawah. Setelah itu muncul luka berisi air, dan kemudian luka pecah. Luka kemudian dirasakan basah dan memunculkan bau, tangan kemudian berubah warna menjadi kehitaman. Riwayat trauma / adanya luka yang mendahului disangkal pasien dan keluarga. Sebelum luka muncul, pasien mengeluhkan tangan terkadang terasa kesemutan. Pasien mengatakan sempat mengalami demam sebelum muncul bengkak di tangan. Keluhan luka disertai nyeri. Mual dan muntah disangkal. Pasien tidak mengeluhkan adanya kesulitan BAB maupun BAK.



Riwayat penyakit dahulu -

Keluhan serupa

: disangkal

-

Diabetes melitus

: mulai terdiagnosis 1 bulan yang lalu.

-

Stroke

: 1 bulan yang lalu

-

Penyakit jantung

:-



-

Luka sulit sembuh

:-

-

Riwayat mondok

:-

-

Riwayat trauma

:-

-

Riwayat operasi

:-

Riwayat penyakit keluarga - Keluhan serupa di keluarga disangkal - riwayat DM, stroke, hipertensi, jantung dalam keluarga disangkal



Riwayat penggunaan obat/alergi Pasien tidak mengkonsumsi obat terkait keluhan luka pada tangan kanan yang dialami. Luka pasien rutin dibersihkan menggunakan NaCl.



Gaya Hidup -

Merokok (-), alkohol (-), kopi (-), obat-obatan (-)

-

Aktivitas sehari-hari pasien lebih banyak dihabiskan sebagai kuli bangunan.

-

Pola makan pasien mengatakan 3x sehari nasi dan lauk pauk sayuran. Pola minum pasien mengatakan sering mengkonsumsi air putih.

-

Pasien jarang melakukan olahraga, aktivitas saat bekerja sebagai kuli bangunan.

-

Pasien tinggal sendiri, jarang bersama orangtuanya, dikarenakan orangtuanya bekerja diluar kota.

C. Pemeriksaan Fisik Dilakukan anamnesis pada Selasa tanggal 11-12-2018 di ruang C RS BethesdaStatus generalis



Kesadaran umum

: sedang

GCS

: E4V5M6

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

:

o

Tekanan darah : 110/70 mmHg

o

Nadi

: 95 x/menit

o

Nafas

: 20 x/menit

o

Suhu

: 37oC

o

Skala nyeri

: VAS 4

Status lokalis

A. Kepala -

Ukuran : normocephali

-

Mata

-

Telinga : otorrhea (-)

-

Hidung : rhinorea (-)

-

Mulut

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil -/+

: kering (-), sianosis (-)

B. Leher Inspeksi

: jejas (-) , benjolan (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-) , deformitas (-), pembesaran KGB (-)

C. Thoraks Paru-paru Inspeksi

: ketinggalan gerak (-), jejas (-)

Auskultasi : vesikuler Palpasi

: nyeri tekan (-). Ketinggalan gerak (-). Krepitasi (-), fremitus normal

Perkusi

: sonor

Jantung

:

Inspeksi : iktus kordis tidak nampak Palpasi

: iktus kordis teraba di SIC V linea midclavikularis sinistra

Perkusi

: batas jantung di linea parasternalis dekstra – linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : suara s1-s2 normal reguler, murmur (-), gallop (-), s3 s4 (-)

D. Abdomen

:

inspeksi : distensi (-) jejas (-). Auskultasi : bising usus normal Palpasi

: nyeri tekan (-).

Perkusi

: timpani

E. Ekstremitas : Ekstremitas kiri atas Inspeksi

: perubahan warna (-), luka (-), edema (-)

Palpasi

: akral hangat, nyeri tekan (-), CRT <2 detik, sensibilitas (+)

Movement

: gerakan aktif : normal, gerakan pasif : normal

Ekstremitas kanan bawah Inspeksi

: perubahan warna (-), luka (-), edema (-)

Palpasi

: akral hangat, nyeri tekan (-), CRT <2 detik, sensibilitas (+)

Movement

: gerakan aktif : normal, gerakan pasif : normal

Ekstremitas kiri bawah Inspeksi

: perubahan warna (-), luka (-), edema (-)

Palpasi

: akral hangat, nyeri tekan (-), CRT <2 detik, sensibilitas (+)

Movement

: gerakan aktif : normal, gerakan pasif : normal

STATUS LOKALIS Pada regio manus dan antebrachii dextra mengalami perubahan warna kulit menjadi kehitaman, edema, dan terdapat luka berbentuk tidak beraturan kemerahan tepi kehitaman. Luka berukuran 13 cm x 5 cm . Pada luka didapatkan sloughy (+), pus (+), bau (+), darah -, nyeri (+), jaringan nekrotik (+). Mobilisasi terbatas dan sensoris menurun.

Kekuatan motorik 5

5

5

5

F.

Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium 20.10.18 Parameter Hemoglobin HCT leukosit eosinofil basofil Segmen netrofil limfosit monosit Hematokrit trombosit eritrosit PDW MCV

Result 11,1 39.8 9,73 0,1 0,3 87,5 7,0 5,1 32,0 309 4,17 14,3 76,7

Ref. Range 13-16 g/dl 40-48 4.2-10 2-4 0-1 50-70 18-42 2-8 40-54 150-450 4,5-5,5 9-13 80.0 – 100.0

MCH

26,6 pg

26-34

MCHC

34,7

32.0 – 36.0

GDS

215,3

70-140

H L H L L L h L

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

CREATININ

0,87

mg/dL

0.50 – 1.20

UREUM

47,7

mg/dL

0-40

Natrium

118,8

Mmol/dl

136-146

Kalium

4,60

Mmol/l

3,5-5,1

EKG

G. Diagnosis Diagnosis Kerja

: gangren antebrachii dextra et causa DM

Diagnosis Banding

: insufisien vena kronik

H. Terapi -

Rujuk ke dokter spesialis bedah untuk tatalaksana operatif

-

Debridemen

-

Rawat luka

-

Terapi farmakologi : Ceftriaxone 2 x 1 gr

I.

Prognosis -

Ad vitam

: dubia ad bonam

-

Ad functionam : dubia ad malam

-

Ad sanationam : dubia ad bonam