Gangguan Mental Organik.docx

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSJ Dr. Soeparto Hardjohusodo Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo

Kasus Besar April 2017

Gangguan Mental Organik (F01.0)

Oleh : Rahmat Aidil Fitrah K1A1 13 126

Pembimbing : dr. Junuda RAF, M. Kes, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSJ DR. SOEPARTO HARDJOHUSODO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI 2017

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Page 1

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

Khusus Kepaniteraan Klinik

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA

APRIL 2017

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN KASUS BESAR

NAMA DOKTER MUDA

: Rahmat Aidil Fitrah, S. Ked

NAMA PASIEN (nama ayah/marga)

: Ny. Rupsiana

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Page 2

No. Status

: 05 57 89

Masuk RS

: 21 Maret 2017

Nama

: Rupsiana

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal lahir

: Paria, 01 Juli 1955

Status Perkawinan

: Menikah

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Mornene

Pekerjaan

: Mengurus Rumah Tangga

Alamat

: Desa Tontonunu, Kabupaten Bombana

Dikirim Oleh

: dr. Stella , Sp.M

Dokter yang menangani

: dr. Junuda RAF, M.Kes., Sp. KJ dr. H. Nurdjajadin Aboe Kasim, Sp. S

Diagnosa Sementara

: Gangguan Mental Organik

Gejala Utama

: Buta Mendadak

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Page 3

LAPORAN PSIKIATRIK I. Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama dan alasan MRSJ

:

Pasien buta mendadak. 2. Riwayat gangguan sekarang 

Keluhan dan gejala Pasien datang dengan keluhan buta mendadak yang dialami sejak 4 hari yang lalu saat pasien bangun dan hendak akan berwudhu untuk sholat tubuh. Pasien mengira bahwa terjadi padam lampu namun ternyata ada kelainan pada penglihatannya. Kemudian pasien datang berobat ke Rumah Sakit Bombana dan dirujuk ke bagian spesialis mata Rumah Sakit Bahteramas. Di Rumah Sakit Bahteramas pasien dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk memeriksa mata pasien dan ternyata tidak menunjukkan adanya tanda-tanda kelainan. Kemudian dari dokter mata, pasien dirujuk ke Rumah Sakit Jiwa dan ditangani di Rumah Sakit Jwa selama beberapa hari dan kembali dirujuk ke Rumah Sakit Bahteramas bagian syaraf karena hasil CT Scan dari Maxima mengindikasikan bahwa pasien mengalami Stroke Non Hemorajik. Selain keluhan di atas apabila pasien diatanya dengan penyakitnya pasien menjawab dia tidak sakit, namun apabila dokter bertanya kepada pasien, pasien menjawab dia sakit. Akhir-akhir ini pasien juga mengalami kelemahan di ekstremitas kiri, apabila diajak bicara kurang merespon, dan mengalami gangguan ingatan. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien lebih gampang tersinggung, mudah marah dan jika dilarang untuk melakukan sesuatu seperti jangan terlalu lama di kamar mandi maka pasien akan menangis. Terdpat halusinasi visual. Pasien memiliki riwayat penyakit Osteoporosis dan hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga tidak ada.

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Page 4



Hendaya/disfungsi -

Hendaya sosial

:

Ada, sejak sakit pasien menjadi lebih sering di rumah dan jarang bersosialisasi. -

Hendaya pekerjaan

:

Ada, sejak sakit pasien tidak dapat melakukan pekerjaanya seharihari seperti bertani dan berkebun. -

Hendaya waku senggang

:

Ada, waktu senggang pasien hanya diisi dengan tidur di kamar. 

Faktor stressor psikososial

:

Tidak ada 

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya: Ada, pasien mengalami stroke non hemorajik 4 hari yang lalu.

3. Riwayat gangguan sebelumnya 1. Riwayat penyakit fisik

: Sejak lebih dari 1 tahun

lalu, pasien menderita hipertensi, Diabetes Melitus, Osteoporosis, Penyakit serebrovaskular (stroke). 2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

: Tidak ada

3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : Tidak ada 4. Riwayat kehidupan pribadi: 1. Riwayat prenatal dan perinatal

:

Pasien lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh dukun beranak di Desa Tontonunu Kabupaten Bombana. Selama kehamilan kesehatan ibu pasien baik, tidak menggunakan alkohol, tidak mengonsumsi obatobatan atau merokok. Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga. 2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun) Pasien memiliki perkembangan yang sama dengan anak seusianya. Tidak ada riwayat kejang demam.

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Page 5

3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) Pasien masuk sekolah dasar pada Usia 6 tahun. Tidak ada masalah dengan guru ataupun teman-teman sebayanya. 4. Riwayat masa kanak akhir remaja (usia 12-18 tahun) Setelah tamat SD pasien tidak melanjutkan pendidikannya dan hanya membantu orang tuanya bertani dan berkebun 5. Riwayat masa dewasa: a. Riwayat pendidikan

:

Pendidikan terakhir pasien yaitu Sekolah Dasar b. Riwayat pekerjaan

: Pasien menghabiskan waktu untuk

bertani, berkebun, dan mengurus rumah tangga tetapi akhir-akhir ini tidak pernah ke kebun lagi dan menghabiskan waktunya di rumah. c. Riwayat pernikahan

: pasien menikah dengan suaminya

pada tahun 1978 dan memiliki 3 orang anak perempuan. d. Riwayat kehidupan sosial

:

Sejak muda pasien aktif bersosialisasi dengan tetangga dan kerabat yang lain dan berinteraksi baik dengan tetangga. e. Riwayat kehidupan spiritual : Pasien rutin melaksanakan ibadah shalat. f. Riwayat forensik

:

Pasien tidak pernah terlibat dengan kasus hukum ataupun kriminal. 6. Riwayat kehidupan keluarga

:

Pada saat ini pasien tinggal dengan suami, kedua anak perempuannya, menantu dan cucunya. 7. Riwayat kehidupan sekarang

:

Pasien tinggal di Desa Tontonunu sejak tahun 1961memiliki 3 orang anak perempuan yang kesemuanya sudah berkeluarga. Saat ini pasien tinggal bersama anak keduanya, menantunya, dan 2 orang cucu dari anak keduanya.

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Page 6

8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien terkadang mengatakan bahwa ia tidak sakit. II. Pemeriksaan status mental (25 Februari 2015 pukul 11.32 wita) A. Deskripsi umum: 1. Penampilan umum: Pasien datang ke poli RSJ mengenakan jilbab hitam, sarung batik, dan baju kaos berwarna coklat. Saat dianamnesis jawaban pasien tidak nyambung dan susah diajak komunikasi. 2. Kesadaran : Composmentis, berubah. 3. Perilaku dan aktivitas psikomotorik : Tenang 4. Pembicaraan : Inkoherensia, pasien menjawab pertanyaan tidak sesuai dengan yang ditanyakan dan merespon dengan kurang baik lawan bicaranya. Pasien cenderung tidak aktif berbicara. 5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif karena pasien bisa diwawancarai namun jawaban pertanyaan-pertanyaan yang diajukan dijawab dengan tidak jelas. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati: 1. Mood

: Disforik

2. Ekspresi afektif

: depresi

3. Keserasian

: serasi

4. Empati

: dapat dirabarasakan

B. Fungsi intelektual (kognitif): 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : pasien memiliki tingkat pendidikan dan pengetahuan yang cukup baik. 2. Orientasi a. Waktu

: Terganggu

b. Tempat

: Terganggu

c. Orang

: Terganggu

3. Daya ingat a. Panjang

: Terganggu

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Page 7

b. Sedang

: Terganggu

c. Pendek

: Terganggu

4. Daya konsentrasi dan perhatian

: Kurang baik

5. Pikiran abstrak

: Kurang Baik

6. Bakat kreatif

: Bertani, berkebun

7. Kemampuan menolong sendiri

: Kurang baik

C. Gangguan persepsi 1. Halusinansi

: Ada

2. Ilusi

: Tidak ada.

3. Depersonalisasi

: Tidak ada.

4. Derealisasi

: Tidak ada.

D. Proses berfikir: 1. Arus berfikir a. Produktivitas

:

Kurang baik karena pasien menjawab semua pertanyaan namun jawaban tidak begitu jelas/dimengerti selama proses wawancara. b. Kontinuitas

: baik

c. Hendaya berbahasa

: tidak ada

2. Isi pikiran a. Preokupasi

: Tidak ada

b. Gangguan isi pikiran

: Ada

E. Pengendalian impuls

: baik

F. Daya nilai dan tilikan 1. Norma sosial

: baik

2. Uji daya nilai

: baik

3. Penilaian realitas

: baik

4. Tilikan

:

Derajat 2 : Pasien terkadang berpikir bahwa dirinya tidak sakit dan tidak membutuhkan pengobatan. G. Taraf yang dapat dipercaya

: dapat dipercaya

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Page 8

III. Pemeriksaan fisik neurologi A. Status internus o TD

: 130/90 mmHg

o N

: 80 kali/menit

o P

: 20 kali/menit

o S

: 36,5o C

o BB

: 35 kg

o TB

: 148 cm

o IMT

: 15,98 (Underweight)

B. Status neurologis -

GCS

: E4M6V5

-

Pupil : bulat isokor

-

Refleks fisiologis dalam batas normal

-

Refleks patologis tidak ada

IV. Ikhtisar penemuan bermakna: Pasien Ny. R, 61 tahun, Islam, suku Mornene, Ibu Rumah Tangga, dirujuk ke poli psikiatrik setelah mengeluh buta mendadak selama 4 hari terakhir. Kemudian pasien datang berobat ke Rumah Sakit Bombana dan dirujuk ke bagian spesialis mata Rumah Sakit Bahteramas. Pemeriksaan mata tidak ditemukan kelainan. Kemudian pasien dirujuk ke Rumah Sakit Jiwa dan dokter menyarankan melakukan CT Scan yang mengindikasikan bahwa pasien menderita Stroke Non Hemorajik. Pasien terkadang tidak mengetahui bahwa dirinya akhir-akhir ini pasien juga mengalami kelemahan di ekstremitas kiri, apabila diajak bicara kurang merespon, dan mengalami gangguan ingatan. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien lebih gampang tersinggung, mudah marah, terdpat halusinasi visual. Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi 1 tahun yang lalu. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga tidak ada. Terdapat hendaya pekerjaan, waktu, pekerjaan, dan sosial. Terdapat gangguan fungsi kognitif, dan proses pikir. Uji daya nilai masih dapat mengambil

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Page 9

kesimpulan dengan baik, ambivalensi terhadap penyakitnya Status internus dalam keadaaan normal, hasil CT Scan menunjukkan adanya lesi hipodens pada temporoparietal kiri. V. Evaluasi multiaksial  Aksis I 

Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang secara klinik bermakna seperti mudah marah, cepat merasa bosan,. Terdapat hendaya pekerjaan waktu dan social sehingga kasus ini digolongkan dalam gangguan jiwa.



Berdasarkan anamnesis terdapat riwayat stroke iskemik yang dapat menyebabkan disfungsi otak, sehingga digolongkan dalam gangguan jiwa organik.



Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan halusinasi visual dan fungsi kognitif yang terganggu.



Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang ditemukan hal ini dapat digolongkan sebagai Gangguan Mental Organik (F01)

Diagnosa Kerja: Demensia Vaskular (F01.0) Diagnosis Diferensial: 1. Demensia Alzheimer (F00.-) 2. Demensia Vaskuler + Alzheimer (F00.2)  Aksis II Berdasarkan uraian kehidupan pribadi yang dilakukan pada pasien didapatkan informasi bahwa pasien ini memilki sifat yang mudah emosi dan marah. Didapatkan bahwa terdapat ketidakstabilan emosi sehingga disimpulkan bahwa pasien termasuk dalam gangguan kepribadian emosional tak stabil.

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Page 10

 Aksis III Stroke Iskemik, hipertensi, Diabetes Mellitus tipe II, Osteoporosis, Malnutrisi  Aksis IV Tidak ada  Aksis V 50-41 : Gejala berat disabilitas berat. VI. Daftar problem 

Organobiologik

:

Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan psikofarmaka 

Psikologik

:

Terdapat gangguan dengan suasana perasaan

sehingga membutuhkan

psikofarmaka dan psikoterapi 

Sosiologik

:

Terdapat hendaya pekerjaan. VII. Prognosis : Dubia Et bonam VIII. Rencana terapi a. Psikofarmaka -

Donepenazil

-

Rivastigmin

-

Galantamil

-

Takrin

-

Memantin

b. Sosioterapi :

:

Perburukan

kemampuan

mental

memiliki

makna

psikologis yang signifikan bagi pasien demensia. Klinisi dapat membantu pasien menemukan cara mengatasi fungsi ego yang defektif, dan keterbatasan kognitif seperti mencatat, membuat jadwal dan dan membuat catatan lain untuk problema memori

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Page 11

IX. Pemeriksaan penunjang a. Fisik-biologis

: Ada, CT Scan

b. Psikometri

: tidak ada

X. Diskusi dan pembahasan Demensia adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan hilangnya kemampuan kognitif seperti memori bahasa, pemikiran abstrak, pemikiran konstruksional dan kemampuan emosi yang cukup berat sehingga menimbulkan gangguan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Probable VaD Penurunan paling tidak 3 fungsi kognitif Adanya CVD Demnsia muncul paling cepat muncul dalam waktu 3 bulan sesudah strok Possible VaD Demensia yang diikuti salah satu di bawah ini Tidak adanya gambaran infark pada imaging Tidak jelas dijumpai adanya hubungan demensia dengan strok Definitif Terdapat histoplatologis infark dan adanya gangguan kognitf emosi

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Page 12

Anamnesis dan Follw up 1. 21 Maret 2017: Keadaan umum pasien baik. Pasien mengatakan masih bersemangat untuk menulis. Pasien mengatakan bahunya masih sering sakit. Jika minum obat, pasien merasa mengantuk. TD

: 130/90 mmHg

N

: 80 x/menit

P

: 20x/menit

S

: 36,5 oC

2. 23 Maret 2017: Keadaan umum baik. Pasien dalam keadaan tidur status internus dan gejala sudah membaik XI.

Dialog

DM

:Halo Assalamualaikum, Pak Nasir :Waalaikumsalam dek. Oh, siapa lagi namanya? : Perkenalkan saya dokter muda Aidil Pak.. Mohon maaf mengganggu saya akan Tanya-tanya sedikit mengenai ksehatannya Ibu Rupsian pak tidak apa-apa pak? : Tidak apa-apa. Waktu itu saya lupa hubungi lagi. Untung kamu SMS lagi. Silakan duduk. : Iye, terimakasih. Tidak sedang sibuk ki ini, pak? : Tidak, sudah selesai beresberes ini. Barusan juga saya seminggu ini punya kasempatan lihat-lihat di depan (pekarangan. Red).

P DM

P:

DM P

DM

Tunggu sebentar saya ganti baju dulu. Baik, pak.

Percakapan di ruang tamu P : Salah saya tidak kabari lagi di nomornya adek. Jadi apa yang bisa saya bantu ini? DM: Iya, Pak. Saya mau tanya bagaimana keadaannya Ibu sekarang pak? P : Alhamdulillah, baikan dek. DM : Ooo...yang penting minum obatnya tetap lanjut, Pak. P : Iya, mungkin besok sudah dipersilakan pulnag sama dr. Jaya. Kemarin kan katanya sudah boleh tapi tunggu onstruksinya dr. Jaya DM :Iya, pak. Mungkin bapak bisa ceritakan pertamanya waktu itu dirujuk dari dokter matakarena apa?

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

Page 13

P

DM

P

DM P

DM P DM

P

DM

: Iya, jadi begini. Saya kan dulu dlu ibu pertama dia rasarasa sakit tulang sudah lama mi sama hipertensi. Terus 4 hari yang lalu ini pas mau sholat subuh tiba-tiba gelap penglihatannya akhirnya kita bawa ke RS Bombana dan dirujuk ke RSU Bahteramas tapi tidak ada kelainan, akhirnya di rujuk ke RS Jiwa : Ooh, jadi begitu pak ya. Jadi apa mi biasa ibu kerja sekarang : tidak ada mi dek dulu waktu dia sehat dia kalo sehari-hari itu dia pergi berkebun : Sekarang bagaimana pak? : sekarang tidak bisa mi dek karena lagi sakit to jadi dia di rumah saja tidur dan kalo mau pergi-pergi harus dibantu karena takutnya ada apa-apa : Kalau anak-anak nya? : Kalau mereka ada ji dek drmh bantu urus ibu : Kalau akhir-akhir ini kita liat bagi ibu ta, cepat marah, mudah tersinggung, cepat bosan atau bagaimana pak? : Iya, biasa dek begitu kadang juga menangis kalo dilarang lama di kamar mandi. Cepat jengkel juga dek : Kalau rasa putus asa? Ada pak?

P

DM P

DM

P

DM

P DM

P

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

:Kalau itu tidak ada jy. Hanya emosi nya ini dek sama ingatannya terganggu ki : O, iya pak. Sering ka lupa=lupa ibu ta? :kalau biasa itu dok dia mau makan katanya knp dia ndk diaksi makanan padahal barubaru makan tadi. : Oo.... Begiti ya pak, kalau ingatan jangka panjangnya terganggu tidak pak? : iye terganggu juga biasa ada keluarga dating tapi dia tidak kenal mi jadi harus diingatkan :Bgitu pak dih, yang penting kita rajin-rajin control ibu ta terus minum obatnya jaga pola makannya juga pak. :Iye dok :terimakasih, ini pak. Sudah membantu saya pak wassalamualikum : Waalaikumsalaam.

Page 14