Gadar Bu Heti Kel 1.docx

SGD 1 BU HETI ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN KEGAWATAN PSIKIATRI KONDISI GADUH GELISAN

1

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Psikiatri dipenuhi oleh fenomenologi dan penelitian fenomena mental. Dokter psikiatri harus belajar untuk menguasai observasi yang teliti dan penjelasan yang mengungkapkan keterampilan termasuk belajar bahasa baru. Bagian bahasa didalam psikiatri termasuk pengenalan dan definisi tanda dan gejala perilaku dan emosional. Kegawatdaruratan Psikiatrik merupakan aplikasi klinis dari psikiatrik pada kondisi darurat. Kondisi ini menuntut intervensi psikiatriks seperti percobaan bunuh diri, penyalahgunaan obat, depresi, penyakit kejiwaan, kekerasan atau perubahan lainnya pada perilaku. Pelayanan kegawatdaruratan psikiatrik dilakukan oleh para profesional di bidang kedokteran, ilmu perawatan, psikologi dan pekerja sosial. Permintaan untuk layanan kegawatdaruratan psikiatrik dengan cepat meningkat di seluruh dunia sejak tahun 1960-an, terutama di perkotaan. Penatalaksanaan pada pasien kegawatdaruratan psikiatrik sangat kompleks. Para profesional yang bekerja pada pelayanan kegawatdaruratan psikiatrik umumnya beresiko tinggi mendapatkan kekerasan akibat keadaan mental pasien mereka. Pasien biasanya datang atas kemauan pribadi mereka, dianjurkan

oleh

petugas

kesehatan

lainnya,

atau

tanpa

disengaja.

Penatalaksanaan pasien yang menuntut intervensi psikiatrik pada umumnya meliputi stabilisasi krisis dari masalah hidup pasien yang bisa meliputi gejala atau kekacauan mental baik sifatnya kronis ataupun akut. Kegawat daruratan Psikiatrik merupakan aplikasi klinis dari psikiatrik pada kondisi darurat. Kondisi ini menuntut intervensi psikiatriks seperti percobaan bunuh diri, penyalahgunaan obat, depresi, penyakit kejiwaan, kekerasan atau perubahan lainnya pada perilaku. Pelayanan kegawatdaruratan psikiatrik dilakukan oleh para profesional di bidang kedokteran, ilmu

2

perawatan, psikologi dan pekerja sosial. Permintaan untuk layanan kegawatdaruratan psikiatrik dengan cepat meningkat di seluruh dunia sejak tahun 1960-an, terutama di perkotaan. Penatalaksanaan pada pasien kegawat daruratan psikiatrik sangat kompleks. Para profesional yang bekerja pada pelayanan

kegawat

daruratan

psikiatrik

umumnya

beresiko

tinggi

mendapatkan kekerasan akibat keadaan mental pasien mereka. Pasien biasanya datang atas kemauan pribadi mereka, dianjurkan oleh petugas kesehatan lainnya, atau tanpa disengaja. 1.2 Rumusan Masalah 1. Bagaiaman pengertian kegawatdaruratan psikiatri? 2. Dasar Hukum Pelayanan Kedaruratan Psikiatri ? 3. Bagaimana pengertian gaduh gelisah? 4. Bgaiamana gejala gaduh gelisah ? 5. Bagaiman penyebab gaduh gelisah? 6. Bgaimana Pathway gaduh gelisah? 7. Bagaimana strategi umum dalam pemeriksaan pasien gaduh gelisah? 8. Bagaimana penanganan kegawatdaruratan psikiatri dengan gaduh gelisah? 9. Bagaiaman Terapi dan Pengobatan gaduh-gelisah ? 10. Bagaimana asuhan keperawatan gaduh gelisah? 1.3 Tujuan 1. untuk mengetahui pengertian kegawatdaruratan psikiatri 2. untuk mengetahui Pelayanan Kedaruratan Psikiatri 3. untuk mengetahui pengertian gaduh gelisah 4. untuk mengetahui gejala gaduh gelisah 5. untuk mengetahui penyebab gaduh gelisah 6. untuk mengetahui Pathway gaduh gelisah 7. untuk mengetahui strategi umum dalam pemeriksaan pasien gaduh gelisah 8. untuk mengetahui penanganan kegawatdaruratan psikiatri dengan gaduh gelisah 9. untuk mengetahui Terapi dan Pengobatan gaduh-gelisah 10. untuk mengetahui asuhan keperawatan gaduh gelisah

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Kegawatdaruratan Psikiatri Kegawatdaruratan psikiatri adalah setiap gangguan dalam pikiran, perasaan, atau tindakan yang memerlukan intervensi segera. Kejadian gawat darurat psikiatri semakin meningkat karena kekerasan, penggunaan narkoba, dan gangguan jiwa. Sebagian gawat darurat psikiatri dapat ditemui diunit gawat darurat. Jenis kegawatdaruratan psikiatri yang mungkin ditemukan adalah gaduh gelisah atau kekerasan, percobaan bunuh diri, penelantaran diri, sindroma putus zat, perkosaan dan bencana lain, dan sindroma neuroleptik maligna. Gawat darurat psikiatri memerlukan penilaian yang cepat dan tepat melalui pendekatan pragmatis. Pendekatan ini memerlukan skill yang cukup karena keterbatasan ruang dan waktu pelayanan. Target dari penanganan awal adalah initial diagnosis, identifikasi faktor pencetus, dan keputusan untuk merujuk ke bagian yang sesuai. 2.2 Dasar Hukum Pelayanan Kedaruratan Psikiatri Pengaturan perundang-undangan yang berkaitan dengan pelayanan gawat darurat adalah : 

UU No 23/1992 tentang Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan No.585/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis,



Peraturan Menteri Kesehatan No.159b/1988 tentang Rumah Sakit.



Pasal 5l UUNo.29/2004 tentang Praktik Kedokteran.



UU No.23/1992 tentang Kesehatan.



Peraturan Menteri Kesehatan No.159b/1988 tentang Rumah Sakit.



Pasal 7 UU No.23/1992 tentang Kesehatan.



Pasal 1 butir 3 UU No.23/1992 tentang Kesehatan.

4



UU No.23/1992 tentang Kesehatan. Pasal 32 ayat (4).



Pasal 50 UUNo.23/1992 tentang Kesehatan.



UU No.23/1992 tentang Kesehatan pasal 53 ayat 2.



Peraturan Menteri Kesehatan No.585/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.



Pasal 11 Peraturan Menteri Kesehatan No.585/1989.

2.3 Pengertian Gaduh Gelisah Keadaan gaduh gelisah dapat dimasukkan kedalam golongan kedaruratan psikiatri, bukan karena frekuensinya yang cukup tinggi, akan tetapi karena keadaan ini berbahaya bagi pasien sendiri maupun bagi lingkungannya, termasuk orang lain dan barang-barangnya. Tidak jarang seseorang yang gaduh gelisah dibawa ke rumah sakit. Yang mengantarnya sering tidak sedikit dan biasanya ialah anggota keluarganya dan sering mereka juga bingung dan gelisah.

2.4. Gejala gaduh gelisah 1. Banyak bicara 2. Mondar-mandir 3. Lari-lari 4. Loncat-loncat 5. Destruktif 6. Bingung Afek/emosi excitement, yaitu : 1. Marah-marah 2. Mengancam 3. Agresif 4. Ketakutan 5. Euphoria

2.5 Penyebab Keadaan Gaduh Gelisah : a. Gangguan psikotik akut

5

b. Psikosa yang berhubungan dengan sindroma otak organic yang akut Pasien dengan keadaan gaduh gelisah yang berhubungan dengan sindroma otak organic akut menunjukkan kesadaran yang menurun. Sindroma ini dinamakan delirium. Istilah sindroma otak organic menunjuk kepada keadaan gangguan fungsi otak karena suatu penyakit badaniah. Penyakit badaniah ini yang menyebabkan gangguan fungsi otak itu mungkin terdapat di otak sendiri dan karenanya mengakibatkan kelainan patologik-anatomik. Secara mudah dapat dikatakan bahwa ada sindroma otak organic yang akut biasanya terdapat kesadaran yang menurun, pada sindrom otak organic yang menahun biasanya terdapat demensia,. Akan tetapi data daja menimbulkan psikosa ataupun gaduh gelisah. c. Skizofrenia d. Keadaan Bila kesadaran tidak menurun, maka biasanya keadaan gaduh gelisah itu merupakan manifestasi suatu psikosa fungsional, yaitu psikosa yang tidak berhubungan atau sampai sekarang belum diketahui dengan pasti adanya hubungan dengan suatu penyakit badaniah seperti pada sindroma otak organic. e. Amok Keadaan gaduh gelisah yang timbul mendadak dan dipengaruhi oleh factor-faktor social budaya, karena itu PPDGJ 1 memasukkan kedalam kelompok” Keadaan yang terikat pada kebudayaan setempat” (culture bound phenomenon). Efek malu memegang peranan penting. Biasanya seorang pria sesudah periode “meditasi” atau tindakan ritualistic, maka mendadak ia bangkit dan mengamuk. Ia menjadi sangat agresif dan destruktif. f. Gangguan panic Mungkin saja terjadi pada orang yang normal bila nilai ambang frustasinya mendadak dilampaui, misalnya kecemasan dan panic sewaktu kebakaran, kecelakaan masala tau bencana. Sebagian besar orang-orang ini lekas menjadi tenang kembali, bila perlu diberikan

6

pengobatan

suportif

seerti

berbicara

dengan

tenang,

istirahat,

tranquilaizer serta makanan dan minuman. g. Kebingungan post konvulsi Tidak jarang terjadi sebuah konvulsi karena epilepsy grandmall atau sesudah terapi konvulsi elektrokonvulsi. Pasien menjadi gelisah atau agresif. Keadaan ini berlangsung beberapa menit dan jarang lebih lama dari 15 menit. Pasien dikendalikan dengan dipegang saja dan dengan kata-kata yang menentramkan. Bila ia masih tetap bingung dan gelisah, maka perlu diberi diazeapam atau penthotal secara intravena untuk mengakhiri keadaan bingungnya. h. Reaksi disosiatif atau keadaan fugue memperlihatkan pasien dalam Keadaan bingung juga. Keduanya merupakan jenis nerosa histerik yang disebabkan oleh konflik emosional. Kesadaran pasien menurun, ia berbicara dan berbuat sesuai seperti dalam keadaan mimpi, sesudahnya terdapat amnesia total i. Ledakan amarah (temper tantrum)tidak jarang timbul pada anak kecil. Mereka menjadi binggung dan marah tidak karuan. Penyebabnya sering terdaat pada hubungan dengan dunia luar yang dirasakan begitu menekan sehingga tidak dapat ditahan lagi dan anak kecil itu bereaksi dengan caranya sendiri.

2.6 . Pathway gaduh gelisah Seorang yang gaduh gelisah Menghadapi dengan tenang Menenangkan dengan kata-kata sedapat dapatnya, diamankan

Menentramkan keluarga/pengantar Memeriksa badaniah sedapat-dapatnya

7

Terdapat kelainan intern/nerologik

tidak terdapat kelainan

intern/nerologik

perawatan/penjagaan yang baik

Obati kelainan intern/neurologic *etiologic

perawatan penjagaan yang baik

Obati gejala psikiatrik *neroleptika

Obati gangguan psikiatrik *neroleptika *tranquilaizer

*simptomatik ner

*psikoterapi suportif *terapi elektrokonvulsi bila perlu

2.7 Strategi Umum Pemeriksaan Pasien 1. Ketahui sebanyak mungkin mengenai pasien sebelum menjumpai 2. Waspada mengenai ancaman kekerasan 3. Perhatikan posisi diri jika berada di ruang tertutup 4. Pastikan ada orang lain padasaat pemeriksaan 5. Usahakan untuk mengadakan relasi sebaik mungkin dengan pasien 6. Cegah pasien menciderai diri 7. Cegah pasien menciderai orang lain 8. Pendekatan pasien dengan sikap tidak mengancam 9. Beri keyakinan pada pasien 10. Tawarkan pengobatan 11. Informasikan pasien bahwa pengikatan atau pengurungan mungkin diperlukan 12. Serahkan prosedur pengikatan kepada mereka yang menguasai 13. Pastikan tim selalu siap menahan pasien Pemeriksaan a) Diagnosis awal

8

 pemeriksaan fisik  wawancara psikiatrik  pemeriksaan status mental b) Mengidentifikasi faktor pencetus c) mengidentifikasi kebutuhan segera  untuk segera mendapat penanganan psikiatrik  untuk segera rujuk ke tempat yang paling berkompeten  pemeriksaan laboratorium yang relevan 2.8 Penatalaksanaan pengikatan Fisik 1) Berbicara secara meyakinkan kepada pasien untuk menghentikan perilakunya. 2) Ulangi penjelasan jika tidak menghentikan perilakunya akan dilakukan pengikatan. 3) Tawarkan untuk menggunakan medikasi dari pada dilakukan pengikatan  Jangan tawar-menawar dengan pasien. 4) Jangan membiarkan pasien berpikir tentang keraguan kita untuk melakukan pengikatan. 5) Lakukan pengikatan o Tiap anggota gerak satu ikatan o Ikatan pada posisi sedemikian agar tidak mengganggu aliran cairan IV jika diperlukan o Posisi kepala lebih tinggi untuk menghindari aspirasi o Lakukakan pemeriksaan vital sign tiap setiap ½ jam o Tempatkan pasien pada tempat yang mudah dilihat oleh staf 6) Lanjutkan dengan medikasi 7) Setelah pasien dapat dikendalikan dengan medikasi, mulai dengan melepaskan satu ikatan 8) Dua ikatan terakhir harus dilakukan bersama-sama (tidak menganjurkan mengikat pasien dengan hanya satu ikatan pada anggota gerak 9) Buat catatan mengapa pasien harus diikat

9

2.9 Terapi dan Pengobatan gaduh-gelisah Terapi terhadap Underlying disease merupakan tatalaksana saat ini yang menentukan pendekatan apa yang kita gunakan, antara lain : o Perawatan terhadap keadaangaduh

gelisah

termasuk

delirium

dan gangguan mental organik. o Fiksasi pada tempat tidur dandibuat ruangan tersendiri adalah tindakan yang sangat membantu. o Lampu yang cukup terang o orientasi dipertahankandengan adanya jam dan kalender o didampingi oleh kerabatterdekat

merupakan

lingkungan

yang

mempercepat perbaikan. o Pada keadaan primer psikitri,anti

psikotik

dan

atau

anti

anxietas

mempunyai dampak yang sangat baik Kemudian ditunjang lingkungan yang tidak merangsang, serta psikoterapi education diperlukan untuk mengurangi keadaan gaduh gelisah. Pada

gangguan

kepribadian

membutuhkan

kombinasi

dari

supportiveand basic cognitive psykotherapies and firm limit setting. Keterlibat an penegak hukum dalam hal ini kepolisian akan sangat membantu pasien untuk tidak

melawan dokter. Sedangkan

penggunaan obat-obat

sedapat mungkin tidak digunakan. 1) Pendekatan Umum Pasien Dengan Gaduh Gelisah o Selalu dalam keadaan rendahhati dan tenang. o Usahakan tidak menentang pasien, jika hal ini tidak dilakukan maka pa sien akan marah dan ancenderung tetap dalam kondisi gaduh gelisah. o Sampaikan pada pasiententang siapa dan apa tugas kita sebagai dokter. o Bicara dengan jelas, danhindari kontak mata yang lama. o Selalu menjaga jarak o Bersikap empati terutama pada pasien yang merasa kecewa/putus asa. o Hati-hati karena wawancara yang dilakukan dapat memicu perilaku kekerasan.

10

o Disarankan mendapatkan informasi sebanyak-banyaknya dan dalam waktu yang singkat. o Pertanyaan tertutup

merupakan

pertanyaan

yang

efisien

untuk

mendapatkan informasi pada keadaan ini. 2) Bangun kepercayaan dengan pasien. 3) Menawarkan makananataupun

minuman

akan

mempercepat

pasien

kooperatif. 4) Jika mungkin perkenankan pasien untuk memilih perawatan seperti apa yang diinginkan. 5) Gunakan waktu secaraefisien, jika pasien bersedia untuk diambil darah ma ka lakukan pemeriksaan pemeriksaan sesuai indikasi. 6) Selalulah berfikir bahwa iniadalah kesempatan satu-satunya Pasien gaduh gelisah membahayakan bagi pasien sendiri dan orang-orangdisekitar oleh karena cara pengambilan keputusan oleh pasien yang lemah. Tujuan utama perawatan adalah membuat pasien tenang dan tidak gaduh gelisah lagi. Pilihan sedian yang ada : a) Golongan Phenothiazine Salah satu obat yang paling banyak dipakai saat ini adalah Chlopromazine (largactil, promactil, ethibernal), yang diberikan dengan dosisawal 50 100 mg, dan bila diberikan perenteral, sebaiknya diberikan secara deep intramuscular.

Perlu

diperhatikan,

obat

ini

mempunyai khasiat

hipotensif (karenanya tidak dianjurkan dalam pemberian dan suntikan

dapat

menyebabkan

infiltrat

di

antara

intravenous) otot

(rasa

sakit). Demikian pula sifat epileptogenik dari derivate phenothiazine perlu pula diperhatikan. Mengingat efek samping yang cukup banyak dari chlorpromazine, di Indonesia saat ini juga dijumpai preparat perenteral seperti fluphenazine (anatensol HCI). Preparat tersebut saat ini mudah diperoleh, dan dapat diberikan dalam dosis yang relatif lebih rendah : yakni 2,5 - 5 mg yang dapat diberikan dalam bentuk injeksi sebanyak 1 - 2 cc. b) Golongan butyrophenon

11

Obat yang termasuk golongan ini antara lain Serenace, danHaldol/Haloper idol. FDA tidak menyetujui sedian IV bagi haloperidol, tetapi dapat digunakan bersama Salin untuk mencegah presipitasi dengan Heparindan Phenytoin. Dosis yang diberikan :  Gaduh gelisah ringan dengan 0.5 mg – 2 mg.  Gaduh gelisah sedang dimulai dengan 5-10 mg.  Gaduh gelisah berat memerlukan permulaan 10 mg. Jika pasien masih gaduh gelisah dapat diberikan kembali tiap 20-30 menit dan dapat ditingkatkan pemberian bolus 75 mg. Haloperidol dapat diberikansecara IV dengan drip dengan dosis rata-rata 10 20 mg/jam. Dapat juga digunakan dosis 400-500 mg/hari, dengan dosis awal rendah pada pasien usia tua dan pasien dengan penyakit tertentu. Penggunaan IV lebih jarang terjadi EPS, reaksi distonik, dan akathisia sertahipotensi. c) Golongan Thioxanthene Walaupun beberapa ahli berpendapat bahwa efek-samping golongan ini kurang menyenangkan, tetapi chlorprothixene yang pernah ada di pasaran Indonesia

(Truxal,

atau

taractan)

ternyata

cukup

efektif

dalam

menanggulangi pasien gaduh gelisah bila diberi dalam dosis 50 - 100 mg intramuskular.

Pada

Ruangan

Gawat

Darurat,

pemberian

IV biasanya sulit pada keadaan gaduh gelisah, sehingga pasien harus ditenangkan menggunakan sediaan IM ataupun konsentrat.  Pilihan I: Haloperidol 5 mg IM/konsentrat dan diulangi 40 menit sampai pasien tenang. Dilanjutkan dengan pemberian 2 mg IM/per oral tiap 4 jam bila perlu. Pengguanaan berikutnya sampai dengan 24 jam.  Pilihan II: Kombinasi

antipsikotik

dan

Benzodiazepine

mempunyai

efek

yanglebih rendah. Haloperidol 5 mg IM/konsentrat tiap 30 menit jika perlusampai dengan pasien tenang. Sebagai alternatif Lorazepam 2 mgIM/konsentrat diulangi 30 menit bila perlu sampai pasien tenang.  Pilihan III:

12

Chlorpromasin 25 mg IM, jangan pernah memberikan lebih dari 50mg. Karena dapat menyebabkan hipotensi, dan hindarkan penggunaan pada pasien tua. 7) Penggunaan Elektro Convulsive Therapy Di

antara

kasus-kasus

tertentu,

temyata

ada

yang

masih

membandelwalaupun kita telah menggunakan dosis yang lebih tinggi. Tidak jarang dosisyang tinggi tadi dapat berakibat toksik dan malahan menyebabkan

pasien

leblgelisah. Pada

kasus

yang dulu

dikenal

sebagai akute-tt5dliche katatonie,disarankan diberikan Block-shock, yakni pemberian ECT sebanyak dua atautiga kali dalam sehari, karena justru terapi ini yang menjadi Drugs of Choice. Terapi ini dapat diulang pada hari-hari berikutnya selama tiga hari bila diperlukan. Perlu diperhatikan, bahwa :mereka yang tidak mempunyai alat ECT, yang mutakhir, masih dapat pula menggunakan elektrode dari listrik biasa

(listrik

bolak balik,

dengan voltase 70 - 130

volt), dan

kedua electrode tersebut diletakkan di kedua pelipis penderita, dan waktu yang dibutuhkan adalah 0,1 - 0,5 detik. (tapi preparasi pun harus dikerjakan dengan baik). Hal lain yang perlu diperhatikan dalam penggunaan ECT adalah :  ECT

dapat

memperhebat

efek

hipotensif

dari

neuroleptika

(penyebabnyamasih dipertanyakan).  Akhir

akhir ini,

penggunaan ECT memperoleh kecaman yang hebat,

khususnya oleh negara-negara maju karena dianggap kurang etis. Tapi pemakaian untuk kasus-kasus psikiatrik yang tepat, misalnya bagi keadaan Psikosis-depresiva, yang disertai agitasi, pemakaian ECT masih dianggap yang paling potensial.

13

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PSIKIATRI GADUH GELISAH 3.1 Asuhan keperawatan kegawatdaruratan psikiatri gaduh gelisah 1. Pengkajian Dalam memberikan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang paling penting dilakukan oleh perawat, baik pada saat penderita pertama kali masuk Rumah Sakit (untuk mengetahui riwayat penyakit dan perjalanan penyakit yang dialami pasien) maupun selama penderita dalam masa perawatan (untuk mengetahui perkembangan pasien dan kebutuhannya serta mengidentifikasi masalah yang dihadapinya). Hasil pengkajian yang dilakukan perawat terkumpul dalam bentuk data. Adapun metode atau cara pengumpulan data yang dilakukan dalam pengkajian: 1) Wawancara 2) Pemeriksaan fisik 3) Observasi atau pengamatan 4) Catatan atau status pasien 5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain I.

Data pasien Data pasien merupakan identitas pasien yang meliputi  Nama  Usia, jenis kelamin  Kebangsaan/suku  Berat badan, tinggi badan  Tingkat pendidikan  Pekerjaan  Status perkawinan  Anggota keluarga  Agama  Kondisi medis, prosedur pembedahan  Masalah emosional

14

 Dirawat di RS sebelumnya  Pengobatan sebelumnya  Alergi  Review sistem tubuh (pada sistem utama yang mengalami gangguan) Pengkajian dilanjutkan dengan mengkaji keluhan utama, keluhan tambahan serta aspek psikologis dari klien dengan percobaan bunuh diri. II.

RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN 1. Keluhan utama Kluhan utama pasien saat datang ,pasien gaduh gelisah biasanya mengeluh bingung dan gelisah 2. Riwayat penyakit : 

Pernah mengalami masalah penyakit tertentu ? Ya/Tidak



Riwayat Pengobatan sebelumnyadan keberhasilannya

3. Riwayat penyakit keluarga : 

Tanyakan riwayat kesehatan keluarga, riwayat gangguan jiwa). Apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa, apabila ada bagaimana hubungan dengan pasien dan anggota keluarga yang lain?



Bagaimana riwayat pengobatannya ?

15

III. ANAMNESA STATUS MENTAL 1. APPEARANCE (Penampilan) 1. Postur : 

kaji cara berjalan dari pasien gaduh gelisah pasien gaduh gelisah berjalan

dengan

membungkuk,merunduk

tegap

dan

lain

sebagainya. 

Kaji adanya ketegangan pada postur tubuh pasien gaduh gelisah.

2. Kerapian : 

kaji kondisi Rambut, kuku, kulit, gigi dan cara berpakaian pada pasien gaduh gelisah , Tidak rapi Rambut kotor dan kusam.

3. Cara berpakaian : 

kaji cara berpakaian pada pasien gaduh gelisah , Penggunaan pakaian tidak sesuai ,Cara berpakaian tidak seperti biasanya dan baju yang dikenakan kotor.

4. Status nutrisi : 

kaji status nutrisi pasien intake dan output ,pada pasien gaduh gelisah mengalami kurang asupan di karenakan kondisi yang ada menyebabkan pasien kurang memperhatikan asupan nutrisinya.

5. Tanda penggunaan obat/ alcohol: 

kaji pasien apakah sebelumnya pernah mengkonsumsi obat obatan ataupun alkohol.



Kaji cara bicara pada pasien, seseorang yang mengonsumsi penggunaan obat dan alcohol akan berbicara melantur.

6. Selalu bawa senjata: 16



Kaji apakah pasien membawa senjata tajam atau tidak ,yang dapat melukai dirinya sendiri atau orang lain di sekitarnya.

2. BEHAVIOUR (Perilaku) 1. Motorik 

:

kaji perilaku dari pasien gaduh gelisah , Agitasi (kegelisahan motorik, mondar-mandir)



kaji adanya gerakan isyarat yang menandakan kegelisahan seperti kedutan, meremas-remas tangan.

2. Pergerakan abnormal: 

Tegang, gelisah, tidak bisa tenang (hipermotorik)



TIK (gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol)



Grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol pasien)



Tremor (Jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangannya dan merentangkan jari-jari)



Kompulsif ( kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang

kali

mencuci

tangan,

mencuci

muka,

mandi,

mengeringkan tangan) 3. Respon pada situasi tertentu: 

Resiko mencederai diri sendiri atau orang lain



Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung



Curiga Defensif Kontak mata tidak ada



Kotak mata mudah beralih

3. KOGNITIF 1. Orientasi pasien terhadap: 

Orang : kaji apakah pasien tahu siapa pemeriksa dan peranan orang-orang



yang berhubungan dengannya disekitarnya

Waktu : kaji apakah pasien mampu mengidentifikasi hari, waktu, lamanya pasien telah berada di rumah sakit, apakah perilakunya sesuai dengan orientasi waktu.



Tempat : kaji apakah pasien tahu dimana dia berada

17

Orientasi pasien terhadap waktu, tempat dan orang diperoleh melalui wawancara 2. Interaksi selama wawancara: 

Interaksi selama wawancara apakah bermusuhan, tidak kooperatif atau mudah tersinggung



Kontak mata selama wawancara (tidak ada kontak mata, mudah beralih dan dapat mempertahankan kontak mata)



Defensif

(selama

wawancara

pasien

selalu

berusaha

mempertahankan pendapat dan kebenarannya dirinya) 

Curiga (selama wawancara menunjukkan sikap perasaan tidak percaya pada orang lain



Dikaji selama proses wawancara dengan perawat

3. Memory: 

Data diperoleh melalui wawancara



Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan



Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir



Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi



Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya

4. SPEECH (Pembicaraan) 1. Pembicaraan : 

Kaji kondisi pasien gaduh gelisah itu sendiri biasanya pasien bicara cepat tidak bisa disela dan membisu,apatis atau lambat.

2. Nada : 

Kodisi nada pasien gaduh gelisah nada keras dan berbisik dan kadang diam seketika.

3. Kualitas :

18



Tidak dapat memulai pembicaraan

5. THOUGHT (Pola Pikir) 1. Data diperoleh melalui observasi selama wawancara dengan pasien 

Sirkumtansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan



Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampi pada tujuan yang diinginkan perawat



Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dan pasien tidak menyadarinya



Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topic ke topic lainnya tetapi masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan, akan tetapi perawat dapat memahami kalimat yang diucapkan oleh pasien



Blocking : pembicaraan yang terhenti secara tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dapat melanjutkan pembicaraan lagi



Reeming : pembicaraan yang secara perlahan intonasinya menurun dan kemudian berhenti dan pasien tidak sanggup melanjutan pembicaraan lagi (misalnya pada pasien depresi)



Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali

2. Isi Pikir : Dapat diketahui dari wawancara dengan pasien 

Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya



Phobia : ketakutan yang pathologis/tidak logis terhadap onjek/situasi tertentu, misalnya takut ditempat keramaian, takut gelap, takut darah dan sebagainya



Ide terkait

:

keyakinan pasien terhadap

kejadian

yang terjadi

dilingkungannya yang bermakna dan terkait dengan dirinya 

Depersonalisasi : perasaan pasien yang asing terhadap dirinya sendiri, orang atau lingkungannya

6. AFFECT

19

1. Data afek didapatkan dari respon pasien selama wawancara bukan didapatkan dari status pasien 

Jenis afek



Apprópiate (tepat)



Inapropiate (tidak tepat)



Datar (saat dilakukan wawancara pasien tidak menunjukkan perubahan roman muka atau ekpresi wajah, juga saat diberikan stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan



Tumpul (Pasien hanya mau bereaksi atau memberi respon jika diberikan stimulus yang kuat, misalnya ditepuk atau diberikan pertanyaan dengan intonasi yang keras)



Labil ( Emosi pasien yang cepat berubah)



Tidak sesuai (emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada, misalnya ketika diajak berbicar hal-hal yang sedih, pasien malah tertawa terbahak-bahak)

7. MOOD (Suasana Hati) 1. Suasana hati : 

Pasien di kaji dengan wawancara meliputi adanya perasaan sedih, putus asa, gembira, khawatirm takut (hasil wawancara divalidasi dengan hasil observasi,apakah disforia, efori)Ditanyakan bukan dilihat.

8. PERSEPTIONS (Persepsi) 1. Persepsi : 

Kaji adanya pengalaman pasien tentang halusinasi dan ilusi



Bila pasien mengalami halusinasi, tanyakan jenis halusinasinya, isi halusinasinya, waktu terjadinya halusinasi, frekuensi halusinasi muncul, respon atau perasaan selama halusinasi muncul, tindakan yang sudah dilakukan pasien untuk mengontrol atau menghilangkan halusinasi serta keberhasilan dari tindakan tersebut

20

III.

PEMERIKSAAN FISIK

1. keadaan umum Pasien dengan keadaan gaduh-gelisah yang berhubungan dengan sindroma otak organik akut menunjukkan kesadaran yang menurun. Sindroma ini dinamakan delirium. Istilah sindroma otak organik menunjuk kepada keadaan gangguan fungsi otak karena suatu penyakit badaniah (Maramis dan Maramis, 2009).

2. Tanda tanda vital -

suhu : kaji suhu pasien gaduh galisah

-

Tekanan Darah :

Kaji ekanna darah klien gaduh gelisah apakah

mengalami kenaikan atau penurunan -

Respirasi : Kaji pernafasan klien, berupa pola nafas, ritme, kedalaman, dan nilai berapa frekuensi pernafasan klien per menitnya. Penurunan oksigen yang tajam ( 10 liter/menit ) harus dilakukan suatu tindakan ventilasi. Analisa gas darah dan pulse oxymeter dapat membantu untuk mengetahui kualitas ventilasi dari penderita. Tanda hipoksia dan hiperkapnia bisa terjadi pada penderita dengan kegagalan ventilasi seperti pada klien dengan kasus percobaan bunuh diri yang dapat mengakibatkan asfiksia. Kegagalan oksigenasi harus dinilai dengan dilakukan observasi dan auskultasi pada leher dan dada melalui distensi vena. Nadi : Nilai sirkulasi dan peredaran darah, Kulit terasa dingin, Gangguan fungsi mental, Takikardi, Aritmia

3. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan pergerakan. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala. 1. Pemeriksaan Mata Inspeksi : a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata b. Mata melotot

21

c. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau Enofthalmus ( mata tenggelam ) d. Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,. e. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar, pin point / kecil sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar. f. Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ), warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan kornea, Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble, karena kelumpuhan otat. 2. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna merah Mukanya kelihatan bingung, marah-marah atau takut dan kondisi wajah klien, struktur wajah klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak. 3. Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf / kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek, atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas, adakah peradangan ,jaringan parut, perubahan warna, dan massa 4. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU a. Inspeksi Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit. Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal

22

Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ), retraksi intercosta, retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung. Macam-macam pola pernafasan : 1. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal 2. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan 3. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal 4. Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan 5. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam, dan melambat diseligi pereode apnea 6. Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba . 7. Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering. b. Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus ;membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak tangan

pemeriksa

pada

punggung

klien

dank

lien

diminta

mengucapkan kata tujuh puluh tujuh, telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya, normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama. c. Perkusi Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Hipersonor menandakan adanya

23

pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak ( pnemotorak ) d. Auskultasi 1. Suara nafas Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah ,lembut dan bersih. Bronchial : di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas sedang dan bersih Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras dan bersih 2. Suara Ucapan Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang, dengan stetoskop dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama Kelainan yang dapat ditemuka : Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain Egophoni : Suara bergema ( sengau ) Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas 3. Suara tambahan Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi Rales tidak hilang dengan batuk

24

Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar, terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak 5. PEMERIKSAAN JANTUNG 

Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak, normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm, sulit ditemukan pada klien yang gemuk.



Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah. Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar 2 : Terdengar lemah 3 : Agak keras 4 : Keras 5 : Sangat keras 6

: Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar

6. PEMERIKSAAN ABDOMEN / PERUT 

Bemtuk abdomen : Membusung, atau datar



Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya



Kesimetrisan bentuk abdomen



Amati adnya bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti 25

ada obstruksi vena porta hepatica, kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior, normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah, dan tidak terlihat terlalu menonjol. a. Gambaran normal b. Gambaran Hipertensi portal c. Gambaran pbstruksi vena cava inferior 

Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit, normalnya 5 – 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik.



Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri.

7. PEMERIKSAAN FISIK EKRTRIMITAS EKSTREMITAS ATAS : a.

Inspeksi kulit dan kuku. Kuku halus, warna merah muda

b.

Jarungan kulit utuh pengisian kapiler < 3 detik

c.

Cembung dan sudut antar kuku- dasar sekitar 160 derajat

d.

Kuku sangat tebal/tipis, warna kuku pucat/ sianosis

e.

Jaringan kulit tidak utuh

f.

Pengisian kapiler > 3 detik

g.

Terdapat lekukan-lekukan (karena injury)

h.

Kuku cenderung “spoon nail”

i.

Sudut antara kuku dan dasar kuku sekitar 180 derajat lebih Ekstremitas bawah : Evaluasi Range or Motion (ROM) Bergerak bebas tanpa nyeri/spasme otot/ sendi bengkak/ kontraktur. Bergerak terbatas bias karena nyeri, spasme otot

a)

Kekuatan otot terhadap kontraksi otot

b)

Rentang gerak penuh dengan melawan gaya gravitasi

c)

Kekuatan otot secara bilateral simetris terhadap tahanan tanaga dorongan

26

d)

Tidak ada gerakan tubuh

e)

Tidak ada kontraksi otot

f)

Tidak dapat melawan gaya gravitasi Test refleks patella dan plantar gerakan respon singkat(tidak berlebihan/sangat lambat)

a)

Refleks berupa ekstensi dari tungkai bawah (refleks patella)

b)

Refleks berupa penekukan ibu jari kaki ke bawah (refleks plantar)

c)

Tidak ada respon refleks

d)

Gerakan hypoaktif( minim activity) atau hiperaktif ( sangat cepat)

e)

Dada (depan dan belakang) 2.DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. ketidakefektifan pola napas 2. Resiko mencederai diri sendiri 3. Ansietas 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3.3 Intervensi Keperawatan NO

DIAGNOSA

NOC

NIC

KEPERAWATAN 1.

Ketidakefektifan

pola



Respiratory status : Airway management

napas 

Definisi: Inspirasi

dan/

atau

ekspirasi

yang

tidak

memberi ventilasi. Batasan karakteristik : 

 



ventilation



Respiratory status :

gunakan

airway patency

chin lift atau caw

Vital sign status

thrust bila perlu 

kriteria hasil : 

Buka jalan nfas, teknik

Posisikan pasien

Medemonstrasikan

untuk

Perubahan

batuk

efektif

memaksimalkan

kedalaman

suara

nafas

pernapsan

bersih,

Perubahan

sianosis dan dyspneu

pasien perlunya

ekskursi dada

(mampu

pemasangan alat

Mengambil posisi

mengeluarkan

jalan

27

tidak

dan yang ada

ventilasi 

Identifikasi

nafas

tiga titik

sputum,

mampu



Bradipneu

bernafas

dengan



Penurunan

mudah,

tekanan ekspirasi

pursed lips)







ada

Pasang

mayo

bila perlu 

Lakukan

fisio

Menunjukkan jalan

terapi dada jika

ventilasi semenit

nafas

perlu

Penurunan

(klien tidak merasa

kapasitas vital

tercekik,



Dipneu

nafas,



Peningkatan

pernafasan

diameter anterior

rentang

posterior Pernapasan cuping





Penurunan

tidak

buatan



hidung 

Ortopneu



Fase

paten 

irama

dengan

frekuensi dalam

Keluarkan sekret batuk

atau suction 

normal,

Auskultasi suara nafas,

catat

tidak ada suara nafas

adanya

suara

abnormal)

tambahan

Tanda

ekspirasi

yang

tanda

vital

dalam

rentang

normal

(tekanan



Lakukan suction pada mayo



Berikan

memenjang

darah,nadi,pernafasa

bronkodilator



Pernapasan bibir

n)

bila perlu



Takipneu



Penggunaan

otot

pelembab udara

aksesorius

utuk

kasa basah Nacl



bernapas

Berikan

lembab 

faktor yang berhubungan :

Atur

intake

untuk

cairan



Ansietas

mengoptimalkan



Posisi tubuh

keseimbangan



Deformitas tulang



Deformitas



Monitor respirasi dan status o2

dinding dada

oxygen terapi



Keletihan





Hiperventilasi

hidung



Sindrom

sekret trakea

28

Bersihkan mulut, dan



hipoventilasi  

Gangguan

jalan nafas yang

muskuloskeletal

paten 

Kerusakan neurologis





Imaturitas



neuromuskular Obesitas



Nyeri



Keletihan

peralatan

Monitor

alian

oksigen

Disfungsi



Atur

oksigenasi

neurologis 

Pertahankan

Pertahankan posisi pasien



Observasi adanya

otot

tanda

tanda

pernapasan cedera

hipoventilasi 

medula spinalis

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

vital sign monitoring 

Monior

TD,

nadi, suhu dan RR 

Catat

adanya

fluktuasi tekanan darah 

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk

atau

berdiri 

Auskultasi tekanan

darah

pada

kedua

lengan

29

dan

bandingkan 

Monior tekanan drah,

nadi,

ernafasan, sebelum, selama, dan

setelah

akifitas 

Monitor kualitas dari nadi



Monitor frekuensi

dan

irama pernafasan 

Monito

suara

paru 

Monitor

pla

pernafasan abnormal 

Monitor

suhu,

warna, kelembapan kulit 

Monitor sianosis perifer



Monitor adanya cushing

triad

(tekanan

nadi

yang

melebar,

brakikardi, peningkatan sistolik) 

30

Identifikasi penyebab

dari

perubahan

vital

sign 2.

RESIKO MENCEDERAI Pengendalian resiko dengan risiko DIRI

criteria :

Definisi:

berisiko



mencederai diri yang disengaja



yang 

menyebabkan

lingkungan

Memantau

melakukan perilaku

Perlindungan

Faktor



menginformasik

Perilaku lingkungan

an

Memantau

beresiko tentang

Faktor

Perilaku Pribadi

bahaya

Mengembangkan

lingkungan 

kerusakan

jaringan

strategi

dengan

maksud

pengendalian resiko

memantau

yang efektif

cedera terhadap

menyebabkan cedera yang

tidak

fatal



mengakui

untuk

incident penyakit

faktor



lingkungan 

menyesuaikan

kan tekanan Faktor Resiko: 

Program

strategi

dukungan untuk

pengendalian risiko

mengungkapkan

mengembangkan

bahaya lingkungan



Remaja



Individu autistic

strategi



Anak dianiaya

pengendalian risiko LIMIT



Gangguan

yang efektif 

kepribadian

 

Definisi:

menetapkan

berkomitmen untuk parameter

yang

strategi

diinginkan

dan

Gangguan

pengendalian risiko

menerima

perilaku



Penyakit

berikut

masa

Penganiayaan

strategi pasien.

pengendalian risiko Kegiatan:

kanak-kanak 

SETTING

borderline

karakter 

dan

bahaya

risiko

meringankan/mereda



populasi

yang dipilih 

memodifikasi

1. Discus keprihatinan gaya dengan pasien tentang

sexual pada masa

hidup

untuk perilaku.

kanak-kanak

mengurangi risiko

2.

Mengidentifikasi

Pembedahan pada MOOD KESEIMBANGAN (dengan input pasien, masa kanak-kanak

Definisi: tepat penyesuaian bila

Depersonalisasi

nada emosional prefailing pasien

31

perlu,) yang

perilaku tidak



Individu

yang dalam

mengalami

Pameran

keterlambatan

sesuai.

perkembangan

Bukti



Disosiasi

Pameran



Gangguan



keadaan

respon diinginkan

mempengaruhi 3.

Diskus

dengan

pasien, jika sesuai, apa mood

non-labil. yang

impuls

perilaku

yang

kontrol. diinginkan dalam suatu

citra Laporan yang cukup tidur situasi atau pengaturan.

tubuh

(setidaknya 5hr / 24 jam). 4. Menetapkan harapan

Hubungan

Pameran

interpersonal yang Pidato

konsentrasi. yang masuk akal untuk dengan

kecepatan perilaku pasien, yang

terganggu

sedang.



Gangguan makan

Bukti



Gangguan

penerbangan

emosional

Bukti tidak adanya euforia. konsekuensi

Alkoholisme

Pameran

yang

dalam keluarga

grooming

dan

Perceraian

Memakai

pakaian

keluarga

sesuai dengan situasi dan nonoccurrence perilaku

  

Laporan

Merasa terancam normal.

pasien.

ide. 5.

Membangun

sesuai input

(dengan

pasien,

hyglene. diperlukan)

bila untuk

yang terjadinya

/

keinginan.

nafsu

makan perilaku ekspektasi yang ditetapkan

dan

dengan kehilangan Laporan kepatuhan dengan konsekuensi

kepada

hubungan

bahasa

yang obat dan regimen terapeutik. pasien

bermakna Riwayat

dalam

Menunjukkan minat dalam yang mudah dipahami ketidak lingkungan.

mampuan



adanya dan

diri Menjaga berat badan stabil. 6. Mengkomunikasikan

dalam keluarga



tidak

Riwayat perilaku cuaca. merusak



didasarkan pada situasi

dan

non

untuk Tidak adanya ide bunuh 7.

Berkomunikasi

merencanakan

diri.

solusi

Laporan tingkat energi yang perilaku

Riwayat

sesuai.

ketidakmampuan

Laporan kemampuan untuk lain

untuk

hukuman.

didirikan

harapan dan

konsekuensi dengan staf yang

merawat

melihat menyelesaikan tugas sehari- pasien.

konsekuensi

hari.

32

8. Menahan diri dari

jangka panjang

berdebat

Riwayat perilaku

menawar

menciderai

harapan perilaku mapan



Impulsivitas

dan konsekuensi dengan



Ketidak mampuan

pasien.

mengekspresikan

9. Membantu pasien bila

ketegangan secara

perlu dan tepat untuk

verbal

menunjukkan

Koping yang tidak

yang

efektif

10.



 



Dorongan

untuk

menyayat

diri

atau

tentang

Monitor

untuk

pasien

terjadinya

nonoccurrence diinginkan.

tertahankan

11. untuk

merusak

perilaku

diinginkan.

sendiri yang tidak

Dorongan

tawar-

yang

Ubah

harapan

perilaku

dan

konsekuensi

yang

sendiri yang tidak

diperlukan,

untuk

tertahankan

mengakomodasi

Isolasi dari teman

perubahan yang wajar

sebaya

dalam



Perilaku labil

12.



Kurang

konsekuensi ditetapkan

keprcayaan

untuk

keluarga

nonoccurrence

Tinggal di tatanan

perilaku

nontradisional

diinginkan.

Kehilangan

13.

control

penetapan limit, sebagai



 



diri

/

terhadap

situasi

pasien. Memulai

terjadinya

/ dari yang

Penurunan

situasi pemecahan

perilaku

masalah

mendekati perilaku yang

Kehilangan

diinginkan.

hubungan

orang

33

pasien

terdekat 

Harga diri rendah



Peningkatan tekanan/keteganga n yang tidak dapat ditoleransi



Kebutuhan

akan

peredaan

atres

secara cepat 

Perasaan negative



Teman yang

sebaya melakukan

perilaku menciderai diri 

Perfeksionis



Komuniksi buruk orang

yang antara

tua

dan

remaja 

Kondisi psikosis



Krisis

identitas

seksual 

Penyalah gunaan zat



Citra tubuh yang tidak stabil



Harga diri yang tidak stabil



Menggunakan manipulasi untuk mendapat hubungan

yang

34

terpelihara dengan orang lain 

Perilaku kekerasan diantara figure orang tua

3.

Cemas

berhubungan NOC :

NIC :

kurang  Anxiety control

dengan

Anxiety

dan  Coping

pengetahuan hospitalisasi

Kriteria Hasil :

Definisi :

 Klien

Reduction

(penurunan kecemasan) mampu  Gunakan pendekatan

Perasaan gelisah yang tak

mengidentifikasi

dan

jelas

dari

mengungkapkan gejala  Nyatakan

dengan

ketidaknyamanan

atau

cemas

harapan

jelas

ketakutan yang disertai  Mengidentifikasi,

terhadap

respon autonom (sumner

mengungkapkan

tidak spesifik atau tidak

menunjukkan

diketahui oleh individu);

untuk mengontol cemas

dan

disebabkan dari antisipasi

pelaku

pasien

tehnik  Jelaskan

keprihatinan  Vital sign dalam batas

perasaan

yang menenangkan

normal

semua

prosedur

dan

apa

yang

dirasakan

selama prosedur

terhadap bahaya. Sinyal  Postur tubuh, ekspresi  Temani pasien untuk ini merupakan peringatan

wajah, bahasa tubuh dan

memberikan

adanya

ancaman

yang

tingkat

keamanan

akan

datang

dan

menunjukkan

memungkinkan individu

berkurangnya

untuk mengambil langkah

kecemasan

untuk

menyetujui

aktivitas

dan

mengurangi takut  Berikan faktual

informasi mengenai

diagnosis, tindakan

terhadap tindakan

prognosis  Dorong

Ditandai dengan  Gelisah

untuk

 Insomnia

anak

 Resah

keluarga menemani

 Lakukan back / neck

 Ketakutan

rub

35

 Sedih

 Dengarkan

 Fokus pada diri

dengan

penuh perhatian

 Kekhawatiran

 Identifikasi

 Cemas

tingkat

kecemasan  Bantu

pasien

mengenal

situasi

yang menimbulkan kecemasan  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2.

Ketidakseimbangan nutrisi

NOC :

NIC :

dari  Nutritional Status : food Nutrition Management

kurang

kebutuhan tubuh

 Kaji adanya alergi

and Fluid Intake

Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil : tidak

cukup

keperluan

untuk  Adanya

metabolisme

tubuh.

berat

makanan peningkatan  Kolaborasi

badan

sesuai

dengan tujuan

Batasan karakteristik :  Berat badan 20 %

kalori

dengan tinggi badan

yang

 Dilaporkan

mengidentifikasi adanya

kebutuhan nutrisi

intake makanan yang  Tidak ada tanda tanda

36

gizi

untuk

menentukan jumlah

 Berat badan ideal sesuai

atau lebih di bawah  Mampu ideal

ahli

dengan

dan

nutrisi

dibutuhkan

pasien.  Anjurkan

pasien

untuk meningkatkan intake Fe

kurang

dari

RDA

(Recomended

malnutrisi

 Anjurkan

Daily  Tidak terjadi penurunan

untuk meningkatkan

berat badan yang berarti

protein dan vitamin

Allowance)  Membran mukosa dan

C

konjungtiva pucat

 Berikan

 Kelemahan otot yang

gula

digunakan

menelan/mengunyah

dimakan

 Luka, inflamasi pada

mengandung tinggi

rongga mulut

serat merasa

kenyang, setelah

untuk

mencegah konstipasi  Berikan

sesaat mengunyah

makanan

yang terpilih ( sudah

makanan

dikonsultasikan

 Dilaporkan atau fakta adanya

substansi

 Yakinkan diet yang

untuk

 Mudah

pasien

dengan ahli gizi)  Ajarkan

kekurangan

makanan

pasien

bagaimana membuat

 Dilaporkan perubahan

adanya

catatan

sensasi

harian.

makanan

 Monitor

rasa  Perasaan

jumlah

nutrisi

ketidakmampuan

dan

kandungan kalori  Berikan

informasi

makanan

tentang

kebutuhan

 Miskonsepsi

nutrisi

untuk

mengunyah

 Kehilangan dengan

 Kaji

BB makanan

pasien

cukup  Keengganan

kemampuan untuk

mendapatkan nutrisi untuk

yang dibutuhkan

makan

Nutrition Monitoring

 Kram pada abdomen

 BB

 Tonus otot jelek

pasien

batas normal

37

dalam

 Nyeri dengan

 Monitor

abdominal atau

tanpa

penurunan

patologi

berat

badan

 Kurang

 Monitor

berminat

terhadap makanan  Pembuluh

darah

dan

 Monitor

atau

interaksi

anak atau orangtua rambut

selama makan  Monitor lingkungan

(rontok)

selama makan

 Suara usus hiperaktif

 Jadwalkan

 Kurangnya informasi,

pengobatan

misinformasi

dan

tindakan yang

tidak

selama jam makan  Monitor kulit kering

berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan

biasa

dilakukan

yang cukup banyak

Faktor-faktor

dan

aktivitas

yang

steatorrhea  Kehilangan

tipe

jumlah

kapiler mulai rapuh  Diare

adanya

dan atau

perubahan

pigmentasi

mencerna makanan atau

 Monitor turgor kulit

mengabsorpsi zat-zat gizi

 Monitor kekeringan,

berhubungan

dengan

rambut kusam, dan

faktor biologis, psikologis

mudah patah  Monitor mual dan

atau ekonomi.

muntah  Monitor

kadar

albumin,

total

protein,

Hb,

dan

kadar Ht  Monitor kesukaan  Monitor

38

makanan

pertumbuhan

dan

perkembangan  Monitor

pucat,

kemerahan,

dan

kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik lidah

papila

dan

cavitas

oral.  Catat

jika

berwarna

magenta,

scarlet

3.4 Implementasi Keperawatan  Melakukan

pendekatan

kepada

pasien

dan

keluarga

pasien

untuk mempermudah proses keperawatan  Memberikan penjelasan dan motifasi pada pasien tentang penyakitnya  Melakukan pengkajian pada pasien untuk mengetahui tindakan selanjutnya  Mengobservasi TTV  Mengkaji pasien 3.5 Evaluasi S : pasien mengatakan keluhan-keluhan yang dirasakan saat pengkajian O : Pemeriksaan TTV A : masalah teratasi, belum teratasi, atau teratasi sebagian P : planing selanjutnya

39

lidah

BAB IV PENUTUP 4.1 Simpulan Keperawatan Gawat Darurat adalah pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu keperawatan gawat darurat dan tehnik keperawatan gawat

darurat

berbentuk

pelayanan

bio-psiko-sosio-spiritual

yang

komprehensif ditujukan pada semua kelompok usia yang mengalami masalah kesehatan yang bersifar urgen, akut dan kritis akibat trauma, proses kehidupan ataupun bencana. Sedangkan gaduh gelisah merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan: banyak bicara, mondar-mandir, lari-lari, loncat-loncat, destruktif, dan bingung. Hal ini disebabkan oleh gangguan mental organik (delirium), psikosisfungsional, amok, gangguan panik, kebingungan post konvulsi, reaksidisosiatif dan ledakan amarah(temper trauma). 4.2 Saran Gaduh gelisah merupakan suatu keadaan dimana ditandai dengan hiperaktif dan agresif maka dari itu di sini peran perawat dalam menangani pasien dengan gaduh gelisah harus dapat menerapkan komunikasi yang baik agar proses penyembuhan dan penenangan pasien dapat tercapai secara semaksimal mungkin.

40

DAFTAR PUSTAKA Morgan. 1991.Segi Psikiatri. Jakarta : Binarupaksa Davies, Teifion dan Craig. (2009). ABC Kesehatan Mental. Jakarta: EGC Maramis, W.F. (1998). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya:Airlangga University Press Stuart, Gail W.(2006). Buku Saku Keperawatan gawatdaruratan edisi 5. Jakarta: EGC

41