Formulur Pendaftaran

HIMPUNAN MAHASISWA PENCINTA ALAM

BAHTE RA BUANA POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA Jln. Srijaya Negara Bukit Besar Telp. 353414 Fax. 353918 Palembang 30139, Email : [email protected]

No.registrasi: …………... Diisi Oleh Panitia)

FORMULIR PENDAFTARAN Nama Tempat,Tanggal Lahir Asal Organisasi Alamat Organisasi

:............................................................................................................... :......................................................................................................../19.. :............................................................................................................... :............................................................................................................... .................................................................................................................

Kategori

:

Lead Umum Putra Lead Umum Putri Junior Putra

Contact Person

: .............................................................................................................. Photo 3x4

............................2009 Hormat Saya, Peserta

Formulir dapat di perbanyak

(......................................)

...................................................................................................................................................................................................... No. Telah terima dari

:

Uang sejumlah

:

Untuk pembayaran : Rp.

HIMPUNAN MAHASISWA PENCINTA ALAM

BAHTE RA BUANA POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA Jln. Srijaya Negara Bukit Besar Telp. 353414 Fax. 353918 Palembang 30139, Email : [email protected]

No

: 0 74/A/HBB/Pan-Pel/X/IV/09 Palembang,15 April 2009

Lampiran Perihal

: 4 lembar : Undangan Partisipasi

Kepada Yth. Ketua Umum................. Di Tempat

Assalam mu’alaikum Wr.Wb Salam sejahtera bagi kita semua semoga kita selalu dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa dalam menjalankan tugas sehari-hari. Sehubungan dengan akan diadakannya Kejuaraan Panjat Dinding Tingkat Nasional Ke 2 Himpala Bahtera Buana Politeknik Negeri Sriwijaya 2009 yang akan dilaksanakan pada: Hari Tanggal Waktu Tempat

: : : :

Kamis s.d. Sabtu 14 -16 Mei 2009 Pkl. 08.00 WIB s.d. selesai Tower Panjat Dinding Himpala Bahtera Buana Politeknik Negeri Sriwijaya Bukit Besar Palembang.

Maka kami selaku panitia pelaksana memohon agar dapat berpartisipasi mengirimkan delegasinya dalam kegiatan yang dimaksud. Adapun brosur,pamplet dan formulir pendaftaran

kegiatan serbagaimana terlampir. Demikianlah surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Wassalammu’alaikum Wr.Wb. PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PANJAT DINDING TINGKAT NASIONAL KE 2 HIMPALA BAHTERA BUANA POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA 2009 Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Khoirul Muttaqin NPA: 082/HBB/IX/08

Noviyanti NPA: 086/HBB/IX/08

Menyetujui, P.J Ketua Umum Himpala Bahtera Buana Politeknik Negeri Sriwijaya

Kurniawan NPA:080/HBB/VIII/07