Formulir Permintaan Khusus Obat Antibiotik .docx

Pemerintah Kabupaten Sukabumi Badan Layanan Umum Daerah RSUD PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI Jl. Jend. A. Yani No. 2 Tlp. (0266) 432081 Fax (0266) 432082

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS

NAMA NO. RM

: :

……………………………….. L/P

FRM. 7.29 Hal.1 /MARET 2018

UMUR BAGIAN

: :

.................................... ………………………………...

OBAT ANTIBIOTIK NON FORMULARIUM A. B. C. D. E. F. G.

Nama Generik Nama Dagang dan Pabrik Bentuk sediaan dan kekuatan Nama Pasien Indikasi Alasan Permintaan Jumlah yang diminta

: : : : : : :

.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... Palabuhanratu, ………………………..

Mengetahui : Kepala Ruangan

Dokter yang meminta,

(……………………………..) NIP.

(……………………………….) NIP.

Catatan : Formulir ini harus diisi dengan lengkap, ditandatangani dan dikirimkan kepada TIM PPRA BLUD RSUD Palabuhanratu

Keputusan TIM PPRA : Disetujui

Tidak disetujui Alasan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Palabuhanratu, …………………….. TIM PPRA BLUD RSUD Palabuhanratu

(……………………………………...) NIP. *Kolom ini diisi oleh TIM PPRA