Formulir Ppdb2019.xls

Tahun Pelajaran 2018/2019

I.

Nomor Pendaftar : (di isi oleh panitia PSB MA)

Data Pribadi calon siswa a. Nama (sesuai Ijazah SMP)

:

b. Tempat / Tanggal Lahir

:

c. Jenis Kelamin

:

d. Anak ke-

:

e. Status dalam keluarga

:

f. Alamat :

Laki-laki

Perempuan

Dari

Saudara

Yatim

Piatu

Yatim Piatu

Kampung : RT/RW :

/

D e s a

:

Kecamatan : Kabupaten : No Telp. : Jarak ke Sekolah : g. Tempat Tinggal sekarang

km

:

1. Kos

2. Pesantren

3. Orangtua

4. Lainnya ……………

II. Data pendidikan asal a. Sekolah Asal

:

b. Alamat Sekolah

:

c. NISN

:

d. No Ujian SMP

:

e. Prestasi yang pernah diraih : 1. 2. f. Cita-cita

:

g. Hobi

:

III.Data Orang tua /wali a. Nama Orang Tua Ayah

:

Ibu

:

b. Pendidikan Orangtua/wali Ayah Ibu c. Pekerjaan orang tua

: :

Ayah Ibu

:

d. Penghasilan Orang Tua per bulan :

1)

< 300 rb

3)

500 rb - 1 juta

5)

1,5 juta-2 juta

2)

300 - 500 rb

4)

1 juta - 1,5 juta

6)

> 2 juta

e. Jumlah anak yang ditanggung biaya sekolah f. Alamat :

:

Anak

Kampung : RT/RW :

/

D e s a

:

Kecamatan : Kabupaten : No Telp/ HP bisa dihubungi :

IV. Data Keadaan siswa a. Tinggi Badan

:

c. Golongan Darah

:

d. Penyakit yang diderita (Jika ada sebutkan)

:

cm.

b. 1. A

2.B

Berat : 3. AB

Kg. 4. O

NILAI UN V. Data persyaratan (beri tanda ceklis bila sudah) Administrasi :

Photo Copy Izajah dilegalisir (3 lembar) Surat Kelakuan Baik Photo Copy SHUN (3 lembar) Akte Kelahiran/ kenal lahir STL (Surat Tanda Lulus) Asli

Photo Copy Kartu Keluarga

Pas Photo 3 x 4 & 2 x 3 (3 lembar)

Catatan :

Orangtua/wali

Cililin, ………………..…… 2018 Calon Siswa

(…………………………………………….) Nama jelas & tanda tangan

(…………………………………………….) Nama jelas & tanda tangan

^ Pendaftaran dapat dilakukan langsung ke sekertariat kampus Nurul Falah Cililin Jalan Saar Mutiara Karangtanjung Kec. Cililin phone (022) 6940992 ^ Membawa Al-qur'an ^ Contact person's

:

Asep Saeful Irfan

081 321 137 184

Saeful Burhanudin

081 573 042 253

Tahun Pelajaran 2019/2020

I.

Nomor Pendaftar : (di isi oleh panitia PSB MA)

Data Pribadi calon siswa a. Nama (sesuai Ijazah SMP)

:

b. Tempat / Tanggal Lahir

:

c. Jenis Kelamin

:

d. Anak ke-

:

e. Status dalam keluarga

:

f. Alamat :

Laki-laki

Perempuan

Dari

Saudara

Yatim

Piatu

Yatim Piatu

Kampung : RT/RW :

/

D e s a

:

Kecamatan : Kabupaten : No Telp. : Jarak ke Sekolah : g. Tempat Tinggal sekarang

km

:

1. Kos

2. Pesantren

3. Orangtua

4. Lainnya ……………

II. Data pendidikan asal a. Sekolah Asal

:

b. Alamat Sekolah

:

c. NISN

:

d. No Ujian SMP

:

e. Prestasi yang pernah diraih : 1. 2. f. Cita-cita

:

g. Hobi

:

III.Data Orang tua /wali a. Nama Orang Tua Ayah

:

Ibu

:

b. Pendidikan Orangtua/wali Ayah Ibu c. Pekerjaan orang tua

: :

Ayah Ibu

:

d. Penghasilan Orang Tua per bulan :

1)

< 300 rb

3)

500 rb - 1 juta

5)

1,5 juta-2 juta

2)

300 - 500 rb

4)

1 juta - 1,5 juta

6)

> 2 juta

e. Jumlah anak yang ditanggung biaya sekolah f. Alamat :

:

Anak

Kampung : RT/RW :

/

D e s a

:

Kecamatan : Kabupaten : No Telp/ HP bisa dihubungi :

IV. Data Keadaan siswa a. Tinggi Badan

:

c. Golongan Darah

:

d. Penyakit yang diderita (Jika ada sebutkan)

:

cm.

b. 1. A

2.B

Berat : 3. AB

Kg. 4. O

NILAI UN V. Data persyaratan (beri tanda ceklis bila sudah) Administrasi :

Photo Copy Izajah dilegalisir (3 lembar) Surat Kelakuan Baik Photo Copy SHUN (3 lembar) Akte Kelahiran/ kenal lahir STL (Surat Tanda Lulus) Asli

Photo Copy Kartu Keluarga

Pas Photo 3 x 4 & 2 x 3 (3 lembar)

Catatan :

Orangtua/wali

Cililin, ………………..…… 2019 Calon Siswa

(…………………………………………….) Nama jelas & tanda tangan

(…………………………………………….) Nama jelas & tanda tangan

^ Pendaftaran dapat dilakukan langsung ke sekertariat kampus Nurul Falah Cililin Jalan Saar Mutiara Karangtanjung Kec. Cililin phone (022) 6940992 ^ Membawa Al-qur'an ^ Contact person's

:

Asep Saeful Irfan

081 321 137 184

Saeful Burhanudin

081 573 042 253

Tahun Pelajaran 2019/2020

I.

Nomor Pendaftar : (di isi oleh panitia PSB MTs)

Data Pribadi calon siswa a. Nama (sesuai Ijazah SD)

:

b. Tempat / Tanggal Lahir

:

c. Jenis Kelamin

:

d. Anak ke-

:

e. Status dalam keluarga

:

f. Alamat :

Laki-laki

Perempuan

Dari

Saudara

Yatim

Piatu

Yatim Piatu

Kampung : RT/RW :

/

D e s a

:

Kecamatan : Kabupaten : No Telp. : Jarak ke Sekolah : g. Tempat Tinggal sekarang

km

:

1. Kos

2. Pesantren

3. Orangtua

4. Lainnya ……………

II. Data pendidikan asal a. Sekolah Asal

:

b. Alamat Sekolah

:

c. NISN

:

d. No Ujian SD

:

e. Prestasi yang pernah diraih : 1. 2. f. Cita-cita

:

g. Hobi

:

III.Data Orang tua /wali a. Nama Orang Tua Ayah

:

Ibu

:

b. Pendidikan Orangtua/wali Ayah Ibu c. Pekerjaan orang tua

: :

Ayah Ibu

:

d. Penghasilan Orang Tua per bulan :

1)

< 300 rb

3)

500 rb - 1 juta

5)

1,5 juta-2 juta

2)

300 - 500 rb

4)

1 juta - 1,5 juta

6)

> 2 juta

e. Jumlah anak yang ditanggung biaya sekolah f. Alamat :

:

Anak

Kampung : RT/RW :

/

D E S A

:

Kecamatan : Kabupaten : No Telp/ HP bisa dihubungi :

IV. Data Keadaan siswa a. Tinggi Badan

:

c. Golongan Darah

:

d. Penyakit yang diderita (Jika ada sebutkan)

:

cm.

b. 1. A

2.B

Berat : 3. AB

Kg. 4. O

NILAI UN V. Data persyaratan (beri tanda ceklis bila sudah) Administrasi :

Photo Copy Izajah dilegalisir (3 lembar) Surat Kelakuan Baik Photo Copy SHUN (3 lembar) Akte Kelahiran/ kenal lahir STL (Surat Tanda Lulus) Asli

Photo Copy Kartu Keluarga

Pas Photo 3 x 4 & 2 x 3 (3 lembar)

Catatan :

Orangtua/wali

Cililin, ………………..…… 2019 Calon Siswa

(…………………………………………….) Nama jelas & tanda tangan

(…………………………………………….) Nama jelas & tanda tangan

^ Pendaftaran dapat dilakukan langsung ke sekertariat kampus Nurul Falah Cililin Jalan Saar Mutiara Karangtanjung Kec. Cililin phone (022) 6940992 ^ Membawa Al-qur'an ^ Contact person's

:

Asep Saeful Irfan, S.Pd.I 081 321 137 184 Saeful Burhanudin, S.Ag. 081 573 042 253