Formulir Persetujuan Penjaringan Kesehatan Dan Pemeriksaan Berkala.docx

FORMULIR PERSETUJUAN PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA

Orang Tua/ Wali yang terhormat, Dalam rangka peningkatan kesehatan anak usia sekolah di Indonesia, Kementrian Kesehatan bekerja sama dengan Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan, Kementrian Agama dan Kementrian Dalam Negeri (Peraturan Bersama 4 Menteri Tentang Pembimanaa dan Pengembangan UKSM) melaksanakan kegiatan penjaringan kesehatan/ pemeriksaan kesehatan berkala gratis untuk peserta didik di tiap tingkat kelas pada SD/MI, SMP/MTs serta SMA/SMK/MA/MAK. Kegiatan ini akan dilaksanakan secara rutin 1 (satu) kali selmaa per Tahun Ajaran, TANPA DIPUNGUT BIAYA. Kegiatan ini bertujuan untuk mendeteksi adanya risiko kesehatan yang dapat mempengaruhi proses pembelajran siswa dan menindaklanjuti risiko kesehatan yang ditemukan (saran bagi sekolah dan orang tua serta rujukan). Jenis pemeriksaan kesehatan yang diberikan sebagai berikut: 

Pemeriksaan Kebersihan Diri



Pemeriksaan Status Gizi



Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, jantung dan paru)



Pemeriksaan kesehatan penglihatan



Pemeriksaan kesehatan pendengaran



Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut



Pemeriksaan gaya hidup



Pemeriksaan kebugaran jasmani



Pemeriksaan kesehatan mental



Pemeriksaan kesehatan intelegensia



Pemeriksaan kesehatan reproduksi

Pemeriksaan kesehatan akan dilaksanakan oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas Ujung Batu III, Kab/Kota Padang Lawas dan Tim UKS Sekolah______________________________________, dibantu oleh Kader Kesehatan Sekolah/ Dokter Kecil atau penyedia layanan kesehatan masyarakat lainnya dapat membantu pelaksanaan skrining tersebut________________________. Pelaksanaan kegiatan ini akan dipantau oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota Padang Lawas, Provinsi Sumatera Utara, Apabila Bapak/Ibu menyetujui pelaksanaan pemeriksaan kesehatan pada peserta didik ini. Mohon menandatangani Formulir Tanda Tangan Persetujuan Kesehatan Untuk Orangtua/Wali ini sebagai bukti persetujuan penjaringan kesehatan.

Menyetujui,

Mengetahui,

_________/_________________

ttd

ttd

Nama Orangtua/wali

nama guru/wali kelas

(.......................................................)

(.................................................)

NO

PERNYATAAN

JAWABAN Tidak

A. MODALITAS BELAJAR

Perna h

1

Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya

2

Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau membaca tulisan

3

Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan

4

Mudah mengikuti instruksi tertulis

5

Bisa mengerjakan dengan grafik, bagan/skema dan poster dengan baik

6

Senang melakukan tugas dengan di dikte

7

Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzle) dengan baik

8

Senang membaca

9

Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga

10

Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat

11

Mudah mengikuti petunjuk di peta

12

Suka mengikuti petunjuk lisan

13

Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan informasi

14

Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta

15

Senang berdiskusi membicarakan suatu hal

16

Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu

17

Suka mendengarkan musik

18

Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu (mengetuknegtuk pena, menggoyang-goyang tungkai)

19

Suka bekerja dnegan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki sesuatu

20

Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar

21

Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara

22

Terampil berolah raga

23

Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami maksud pikirannya

24

Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah dipahami

Keterangn Jawaban : Tidak Pernah

: Tidak melakukan sama sekali

Kadang-kadang

: Kadang melakukan kadang tidak

Selalu

: Terus menerus melakukan

Kadang

Selal

Kadang

u

B. DOMINASI OTAK 1

Suka bergerak dan banyak beraktivitas?

2

Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?

3

Sangat peka terhadap kritikan?

4

Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO, balok susun?

5

Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes

6

Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali, dapatkan kamu mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat baik?

7

Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat mengerjakan pekerjaan dengan baik di dalam kelas?

8

Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?

9

Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?

10

Cenderung berbuat dulu baru berpikir?

11

Harus memotong label baju sebelum dikenakan?

12

Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?

13

Sangat menikmati saat berolah raga, berada di persta yang ramai, dan berekreasi di taman hiburan?

14

Cenderung pemalu?

15

Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?

16

Senang bersaing dan tidak mau kalah?

17

Memiliki rasa humor yang baik?

18

Mempunyai kemampuan diatas rata-rata untuk mengerti dan menciptakan permainan kata?

19

Apakah selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru?

20

Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau 2 tahun yang lalu, secara gamblang detailnya?

Keterangan Jawaban : Ya

: Jika pertanyaan sesuai dengan kondiri anak

Tidak

: Jika pertanyaan tidak sesuai dengan kondisi anak

YA

TIDAK

SURAT RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas Ujung Batu III H. KHAIRUL MUSLIM, S.Sos

Mohon bantuan pemeriiksaan, perawatan dan pengobatan selanjutnya pada : Nama Peserta didik

:

Usia

:

Kelas

:

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang telah dilaksanakan pada................................(Hari/Tanggal)___________________, ______________________________________didapatkan

di hasil

(Nama

Sekolah)

pemeriksaan

:

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________,

_____________, Tanggal_________________ Dokter/Bidan/Perawat yang mengirim rujukan

Cap

________________________________ NIP.