Formulir Penjaringan Anak Sekolah.xlsx

NAMA PUSKESMAS NAMA SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK TAHUN ................ : : :

I IDENTITAS PESERTA DIDIK NAMA TANGGAL LAHIR GOLONGAN DARAH NAMA ORANG TUA/WALI JENIS DISABILITAS

: : : : :

KELAS JENIS KELAMIN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) NETRA RUNGU RUNGU WICARA GRAHITA DAKSA AUTISME GANDA ADHA

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER A RIWAYAT KESEHATAN ANAK TIDAK(T) ALERGI MAKANAN TERTENTU TIDAK(T) ALERGI OBAT TERTENTU TIDAK(T) PERNAH MENGALAMI CEDERA SERIUS AKIBAT KECELAKAAN (GEGAR OTAK/PATAH TULANG/LAINNYA) RIWAYAT KEJANG BERULANG RIWAYAT PINGSAN RIWAYAT TRANSFUSI DARAH BERULANG RIWAYAT KELAINAN BAWAAN YANG DIMILIKI RIWAYAT PENYAKIT LAINNYA

YA (Y) SEBUTKAN : YA (Y) SEBUTKAN : YA (Y)

TIDAK(T)

YA (Y) SEBUTKAN :

TIDAK(T) TIDAK(T) TIDAK(T) TIDAK(T) TIDAK(T)

YA (Y) YA (Y) YA (Y) YA (Y) SEBUTKAN : YA (Y) SEBUTKAN :

B RIAWAYAT IMUNISASI MEMILIKI CATATAN IMUNISASI SAAT BAYI MENDAPATKAN IMUNISASI PADA SD KELAS 1 MENDAPAT IMUNISASI PADA SD KELAS 2 MENDAPAT IMUNISASI PADA SD KELAS 3 MENDAPAT IMUNISASI

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

(T) (T) (T) (T) (T)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

C RIAWAYAT KESEHATAN KELUARGA TUBERKULOSISI (TBC) DIABETES MELLITUS HEPATITIS/SAKIT KUNING ASMA/BENGEK PENYAKIT JANTUNG STROKE/LUMPUH OBESITAS/GEMUK SEKALI TEKANAN DARAH TINGGI KANKER/TUMOR GANAS ANEMIA THALASEMIA HEMOFILIA

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

(T) (T) (T) (T) (T) (T) (T) (T) (T) (T) (T) (T)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

D GAYA HIDUP SARAPAN JAJAN RISIKO MEROKOK RISIKO MINUMAN BERALKOHOL DAN NAPZA

Selalu Selalu Tidak (T) Tidak (T)

E KESEHATAN REPRODUKSI

Tidak Tahu (TH) Tidak Tahu (TH) Tidak Tahu (TH) Tidak Tahu (TH) Tidak Tahu (TH) Tidak Tahu (TH) Tidak Tahu (TH) Tidak Tahu (TH) Tidak Tahu (TH) Tidak Tahu (TH) Tidak Tahu (TH) Tidak Tahu (TH)

KadangTidak Pernah KadangTidak Pernah Ya (Y) Ya (Y)

MASALAH PUBERTAS RISIKO IMS RISIKO KEKERASAN SEKSUAL KHUSUS PESERTA DIDIK PEREMPUAN GANGGUAN MENSTRUASI F KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL SKOR KESULITAN GEJALA EMOSIONAL (E) MASALAH PERILAKU (C) HIPERAKTIFITAS (H) MASALAH TEMAN SEBAYA (P) SEKOR KEKUATAN PERILAKU PROSOSIAL (Pr) G KESEHATAN INTELIGENSIA MODALITAS BELAJAR VISUAL AUDIO KINESTETIK DOMINASI OTAK III PEMERIKSAAN FISIK A PEMERIKSAAN TANDA-TRANDA VITAL TEKANAN DARAH DENYUT NADI FREKUENSI PERNAPASAN SUHU

= = = =

BISING JANTUNG BISING PARU

B PEMERIKSAN STATUS GIZI BERAT BADAN TINGGI BADAN KATEGORI STATUS GIZI IMT(BB/TB2)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T)

Ya (Y)

Normal Normal Normal Normal

BorderlAbnormal BorderlAbnormal BorderlAbnormal BorderlAbnormal

Normal

BorderlAbnormal

Optimal Optimal Optimal Otak Kiri

Cukup OBelum Optimal Cukup OBelum Optimal Cukup OBelum Optimal Otak K Otak Kiri Kanan

............... mm Hg .............../menit .............../menit ...............0C Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

= = =

...................Kg ...................cm ................... Sangat Kurus NormalSangat Gemuk Kurus Gemuk TB/U(Stunting) Tidak (T) Ya (Y) TANDA KLINIS ANEMIA Tidak (T) Ya (Y) (Conjungtiva/Kelopak mata bag. Dalam bawah pucat bibir, lidah telapak tangan pucat)

C PEMERIKSAAN KESEHATAN DIRI RAMBUT KULIT BERCAK KEPUTIHAN, KEMERAHAN/KEHITAMAN

KULIT BERSISIK KULIT ADA MEMAR KULIT ADA LUKA SAYATAN KULIT ADA LUKA KORENG KULIT ADA LUKA KORENG YANG SUKAR SEMBUH KULIT ADA BEKAS SUNTIKAN KUKU D PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN MATA LUAR TAJAM PENGLIHATAN

BUTA WARNA

Tidak Sehat (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak Sehat (T)

Normal (N) Normal (N) Low Vision Kebutaan Tidak (T)

Sehat (S) Ya (Y) Jika ya pakah bercak putih mati rasa? Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Sehat (S)

Tidak Sehat Kelainan Refraksi Kacamata Tidak(T) Ya(Y) Ya(Y)

E PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAAN TELINGA LUAR TAJAM PENGLIHATAN

Sehat (S) Normal (N)

Infeksi Ada Gangguan

F PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT KESEHATAN RONGGA MULUT CELAH BIBIR/LANGIT-LANGIT LUKA PADA SUDUT MULUT SARIAWAN LIDAH KOTOR LUKA LAINNYA

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Baik Sekali Baik

Cukup Kurang

KESEHATAN GIGI DAN GUSI GIGI BERLUBANG/KARIES GUSI MUDAH BERDARAH GUSI BENGKAK GIGI KOTOR (ADA PLAK&SISA MAKANAN KARANG GIGI SUSUNAN GIGI DEPAN TIDAK TERATUR

G PEMAIKAIAN ALAT BANTU PENGLIHAT ALAT /LOUPE PENDENGARAN KURSI RODA TONGKAT /KRUK KAKI/TANGAN/MATA PROTESA

H PEMERIKSAN KEBUGARAN JASMANI JUMLAH NILAI KLASIFIKASI TINGKAT KEBUGARAN JASMANI DAYA TAHAN JANTUNG PARU DENAN SINGLE TEST

Kurang sekali

IV KESIMPULAN

V RUJUK

MENGETAHUI

VI TINDAK LANJUT Pemantauan oleh orang tua/guru

Tidak (T)

Serumen

Ya (Y) Tanggal ...............

Paraf Petugas Puskesmas

Paraf Guru

Paraf orang tua

Paraf Guru

Mendampingi peserta didik ke puskesmas

Paraf orang tua Tanggal

Paraf Guru

Ya (Y) Jika ya pakah bercak putih mati rasa?