Formulir Pemeriksaan Kesehatan Karyawan.docx

RUMAH SAKIT

HERMINA PODOMORO Jl. Danau Agung 2 Blok E3 No. 28-30 Jakarta Utara 14350 Telp. (021) 6404910 (Hunting) Fax. (021) 6518720 Website : www.herminahospitals.com

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN

Nama

:

Bagian /Unit :

Umur/Tanggal Lahir :

Hari/Tanggal :

Anamnesa I.

Riwayat Penyakit Dahulu

:

II.

Riwayat Penyakit Keluarga

:

III.

Riwayat Alergi

:

IV.

Kebiasaan : -Merokok

:

: -Minum Alkohol

:

Pemeriksaan Fisik 1.

Keadaan Umum :

2.

Thorax :

Abdomen :

-Jantung

:

-Paru

:

-Hepar

:

-Ginjal

:

Laboratorium (hasil terlampir)

:

Radiologi

:

Hasil Pemeriksaan

(hasil terlampir)

Kesimpulan

:

Saran/Rekomendasi

:

Dokter yang Memeriksa