Formulir Permhnn Tbc.xls

PROGRAM TBC NASIONAL

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TBC UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK Nama Unit Pengobatan

: Puskesmas Bintuhan : : : Kaur

Nama Tersangka/Penderita

Alamat Lengkap Kabupaten

Umur Jenis Kelamin

Klasifikasi Penyakit

: : Lk : Pr :

Tahun

Alasan Pemeriksaan

Paru : Ekstra Paru : Lokasi : ………………

Diagnosa

: Follow UP Pengobatan : : Bulan

Nomor Identitas Sediaan

Tanggal Pengambilan Dahak Terakhir

( sesuai dengan TB.06 ) ………. / ………. / …………. A= Dahak Sewaktu Pertama B= Dahak Pagi C= Dahak Sewaktu Kedua

Tanggal Pengiriman Sediaan Tanda Tangan Pengambilan Spesimen

Secara Visual Dahak Tampak : Nanah Lendir : A B C

Bercak darah : A B C

Air Liur

:A B C

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor Register Lab ( sesuai dengan No.di TB 04 ) Tanggal Pemeriksaan

Spesimen Dahak

Hasil *

A ( sewaktu )

Tingkat Positif ** +++

++

0

+

B ( Pagi ) C ( Sewaktu ) * ) Tulis Pos atau Neg ** ) Beri Tanda Rumput Pada Tingkat Positif Yang Sesuai

Diperiksa Oleh Tanda Tangan Pemeriksa

1-9

____________________

TB 05

MOHONAN LABORATORIUM TBC K PEMERIKSAAN DAHAK :

Tahun

Alasan Pemeriksaan

Tanggal Pengambilan Dahak Terakhir

Tanggal Pengiriman Sediaan Tanda Tangan Pengambilan Spesimen

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tingkat Positif ** +++

++

+

Tanda Tangan Pemeriksa

1-9

____________________