Formulir Penyelidikan Epidemiologi.docx

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD PUSKESMAS EMPANANG Nama Tersangka/Penderita Nama KK Desa Dusun No

Nama KK

Nama Tersangka/Penderita

: : : :

Demam *)

Petekie/Tanda Pendarahan Lain

Hasil Pemeriksaan Uji Tanda Tournikuet Renjatan/Syok

RDT IgM/IgG

*) Termasuk yang menderita panas ± minggu yang lalu

Hasil PE

:

Kesimpulan Ya - Perlu Pengasapan (Fogging) - Larvasida (Abatisasi) - PSN 3M Plus - Penyuluhan **) Positif, harus memenuhi 2 kriteria :

(Positif**/Negatif) Tidak

1. Jika ditemukan 1 atau leih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada > 3 suspek/tersangka infeksi dengue, dan 2. Ditemukan jentik (>5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa. Negatif : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

Empanang , 20 Petugas Pelaksana Penyelidikan Epidemiologi,

NIP.

RDT NS1

Jentik (+/-)