Formulir Pendataan.docx

ggkjkjgjkkgkhjFORMULIR PENDATAAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA NAMA KEPALA KELUARGA ALAMAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

NO I 1

2

3

II

: : : : :

PERTANYAAN INDIKATOR KELOMPOK KIA DAN GIZI ▪ Untuk ibu hamil apakah pertolongan persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan. ▪ Untuk rumah tangga yang memiliki bayi apakah diberikan ASI Eksklusif sejak umur 0-6bulan. ▪ Untuk yang tidak dan belum pernah memiliki bayi sejauh mana pengetahuannya tentang ASI Eksklusif ▪ Untuk rumah tangga yang memiliki balita apkah menimbang balita ke posyandu secara rutin. KELOMPOK KESEHATAN LINGKUNGAN Anggota keluarga menggunakan / memanfaatkan air bersih. Anggota rumah tangga memiliki jamban Anggota rumah tangga membuang sampah pada tempatnya. Anggota rumah tangga memiliki wadah penampung air hujan. KELOMPOK GAYA HIDUP Anggota rumah tangga melakukan aktifitas fisik setiap hari

YA

TIDAK