Formulir Pendaftaran Pkbm Sc.docx

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM) SAHABAT CENDEKIA KOMPLEK BATU AJI RESIDENCE BLOK B NO 12 www.sahabatcendekia.or.id HP/WA.085263676101 KELURAHAN KECAMATAN KOTAMADYA PROPINSI TAHUN

: SEI LANGKAI : SAGULUNG : BATAM : KEPULAUAN RIAU : …………………………

FORMULIR PENDAFTARAN  SD  SMP  SMA-IPA  SMA-IPS 1. No.Induk 2. Nama 3. Jenis Kelamin

: …………………………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………………………. :  Pria  Wanita Agama ………………………… 4. Temppat/Tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………………………. 5. Nama Ayah Kandung : …………………………………………………………………………………………………………………. 6. Pekerjaan Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………. 7. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………………………. 8. Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………. 9. HP : …………………………………………………………………………………………………………………. 10.Fotokopy Ijazah yang diserahkan  SD Sebanyak …… Lembar BERDASARKAN KETERANGAN INI SAYA MOHON DITERIMA MENJADI PESERTA UJIAN PAKET A , B , ATAU C DAN BERSEDIA  SMP Sebanyak …… Lembar MELUNASI PEMBAYARAN TEPAT PADA WAKTUNYA DAN 11.Pasfoto yang diserahkan APABILA MENGUNDURKAN DIRI SELURUH BIAYA YANG TELAH 3X4 12.Fotokopy identitas  KTP  Lainnya

Sebanyak …… Lembar

DIBAYARKAN MENJADI MILIK LEMBAGA PKBM SAHABAT CENDEKIA. BATAM, ………………………………………… PESERTA

Sebanyak …… Lembar Sebanyak …… Lembar

No Biaya yang telah di bayar

Besarnya

1

FORMULIR PENDAFTARAN

Rp.

2

CICILAN I

Rp.

3

CICILAN II

Rp.

4

CICILAN III

Rp.

5

CICILAN IV

Rp.

6

CICILAN V

Rp.

JUMLAH

Rp.

(……........................................................) NAMA JELAS DAN TANDA TANGAN

Tanggal bayar

Penerima