Formulir Pendaftaran Pelatihan Susi.docx

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN

Judul Pelatihan

: DIKLAT PATIEN SAFETY DI RUANG ISOLASI

Tanggal Pelatihan

: Kamis 07 Juni- 09 2018

Nama

: Susi Novrianti, S kep

Tempat/Tanggal Lahir : Gunung Mesir 29 Juli 1985 Agama

:Islam

Nama Instansi

: RSUD Tais

Tlp./Fax

: (0736) 91285

E-Mail

:-

Alamat Rumah

: Jl.Raden Patah No 75 Kel.Pagar Dewa Kec.Selebar Kota Bengkulu

Tel.Fax

: 085269618797

Tujuan Pelatihan

: Untuk Meningkatkan Pengetahuan dan Tanggung Jawab di Ruang Isolasi

Pengalaman

: Sebagai Perawat di Poli Kelinik Bedah

Dengan menandatangani formulir ini.saya menyatakan bersedia mengikuti peroses pelatihan dari awal hingga akhir dengan penuh tanggung jawab dan apabila tidak memenuhi 100% kehadiran. Saya bersedia untuk tidak menerima Sertifikst Pelatihan.

(Susi Novrianti, S kep)