Formulir Iplc 01 Thn 2010.docx

Kabupaten Alamat Telpon/Fax

: Pasaman Barat : Jln. M, Natsir No 1 Pasaman Baru : 0753 7464015

Izin diterima

:

Izin diperiksa

:

FORMULIR PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN YANG BERKAITAN DENGAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR

V

Baru

Perpanjangan

DATA PEMOHON Nama usaha dan/atau kegiatan Jenis usaha dan/atau kegiatan Penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan a. General manajer b. Manajer lingkungan Alamat usaha dan/atau kegiatan : a. Kode pos b. Kecamatan c. Kabupaten/kota d. Provinsi e. Telp. f. Fax. Alamat Usaha dan/atau Kegiatan : a. Kode Pos b. Kecamatan c. Kabupaten/kota d. Provinsi e. Telp f. Fax

: dr. H. Agung Mulia, MARS : Hendra Oktavian, Amd. KL : 25655 : Pasaman : Pasaman Barat : Sumatera Barat : 0753 7464015 : 0753 7464221 :25655 :Pasaman :Pasaman Barat :Sumatera Barat :0753 7464015 :0753 7464221

PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana tercantum di atas adalah benar. Saya bersedia bertanggung jawab apabila keterangan yang tertulis tidak benar. Simpang Empat,

21 Desember 2017

dr. H. Agung Mulia, MARS Direktur

II. DOKUMEN PERIZINAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN Isi tabel dan lampirkan dokumen perizinan dan pengelolaan lingkungan sesuai tabel di bawah : N Nama Izin Nomor Pemberi o izin 1 Izin Usaha (SIUP) 503/002/SIO-RS/PpBadan 1/BPMP2T/IX/2016 Penanama n Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu 2 Izin mendirikan 503/110/IMB/BUPBupati bangunan (IMB) PASBAR/2013 Pasaman Barat 3 Izin undang – 503/550/IG/BPMP2T/2015.Pp/Pr Badan undang gangguan -1 Penanama (HO) n Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu 4 Izin lokasi 250 Kantor pertanahan Pasaman Barat 5 Izin pengambilan air (SIPA) 6 Izin pembuangan air limbah 7 Izin lain yang berkaitan dengan pengelolaan limbah lainnya 8 Dokumen 188.45/970/BUP-PASBAR/2014 Bupati AMDAL/UKL/UP Pasaman L Barat

Tanggal Berlaku 29 Septembe r 2016

30 Septembe r 2013 24 Juni 2015

10 Juli 2013

10 November 2014

II. INFORMASI PRODUKSI a. Jelaskan jenis produksi dan nama dagang, serta kapasitas terpasangdan kapasitas produksi senyatannya sesuai dengan tabel di bawah : No Jenis Produk Nama Kapasitas Terpasang Kapasitas Produksi Dagang Senyatanya Jumlah Satuan Jumlah Satuan 1 2 3 Dst Total 2 Proses produksi : batch kontinyu keduanya, jelaskan b. Uraikan secara singkat dan jelas proses produksi serta lampirkan neracamassa proses produksi dengan menekankan penjelasan pada sumber airlimbah, karakteristik dan kualitas air limbah yang dihasilkan. III. TENAGA KERJA DAN WAKTU KEGIATAN USAHA Jumlah gelombang kerja 3(shift) per hari : Jumlah tenaga kerja 203orang Jumlah jam kerja produksi 7 Jam/hari 30 Hari/bulan 12 Bulan /tahun 360Hari /tahun

IV. DATA AIR BAKU a. Sumber Air Baku Jelaskan sumber air baku yang digunakan dan kapasitas pengambilansesuai tabel di bawah ini: No Nama Sumber Kapasitas Pengambilan Keterangan 1 PDAM 83.06 m³ / Hari b. Intake Air Baku Jelaskan jumlah intake yang digunakan untuk pengambilan air baku dansebutkan lokasi serta koordinat sesuai dengan tabel di bawah ini: Nomor/ Koordinat Sumber Nama Air Lintang Bujur Intake Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik Baku PDAM c. Penggunaan Air Fasilitas a. b. c. d.

Proses Produksi Utilitas Domistik Lainnya Total

Penggunaan air (m³/bulan)

2.492 m³

Air yang di recycle (m³/bulan)

V. DATA AIR LIMBAH a. Lampirkan lay out industri keseluruhan dan tandai unit-unit yangberkaitan dengan intake, unit proses pengolahan air baku, prosesproduksi penghasil air limbah, unit pengolahan air limbah dan saluranpembuangan (outfall). b. Gambarkan neraca air dengan menggunakan perhitungan debit ratarata.Neraca air harus menggambarkan keseluruhan sistem pengambilanair baku (intake), proses pengolahan air bersih, pemanfaatan air bakuuntuk proses industri atau kegiatankegiatan lain yang menghasilkan airlimbah, sistem pengolahan air limbah dan saluran pembuangan. Jikaneraca air tidak bisa ditentukan, misalnya kegiatan pertambangan,maka gambarkan secara skematik sumber air limbah, sistempengumpulan, unit pengolahan dan jumlah air bersih yang digunakan. c. Sumber Air Limbah Jelaskan sumber air limbah berdasarkan uraian mengenai neraca airlimbah di atas. Sebutkan jumlah air limbah yang dihasilkan darimasing-masing sumber dan karakteristiknya. Karakteristik air limbahadalah sifat fisika, kimia dan biologi air yang dapat menyebabkan terjadinya pencemaran air jika tidak diolah dengan baik. Jelaskan pula dalam kolom keterangan, karakteristik alirannya apakah bersifatkontinyu (terus menerus) atau bersifat batch (tidak dihasilkan secaraterus menerus, hanya dibuang pada waktu tertentu saja). Sumber air limbah Volume (m³/hari) Karekteristik air Keterangan Limbah a. Proses produksi b. Utilitas c. Domistik Limbah klinis dan 61m³ limbah non klinis d. Total d. Karakteristik Air Limbah 1. Untuk kegiatan yang sudah berjalan, lengkapi data karakterisitik airlimbah yang dibuang. Data yang digunakan harus dapatmenggambarkan karakteristik fluktuasi air limbah yang dibuangsesuai dengan tabel berikut: No Parameter Satuan Minimum Maksimum Rata-rata FISIK 1 Temperatur oC 2 TDS mg/L 3 TSS mg/L KIMIA 1 Salinitas PSU 2 pH 3 Besi (Fe) mg/L 4 Mangan (Mn) mg/L 5 Barium (Ba) mg/L 6 Tembaga (Cu) mg/L 7 Seng (Zn) mg/L 8 Krom Heksavalen (Cr6+) mg/L 9 Krom total (Cr) mg/L 10 Kadmium (Cd) mg/L

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Raksa (Hg) Timbal (Pb) Stanum (Sn) Arsen (As) Selenium (Se) Nikel (Ni) Kobalt (Co) Sulfida (H2S) Fluorida (F) KlorinBebas (Cl2) Amonia Bebas (NH3-N) Nitrat (NO3-N) Nitrit (NO2-N) BOD 5 COD Fenol Minyak Nabati Minyak Mineral

mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L

2. Jika terdapat parameter-parameter lain yang dapat mempengaruhisecara signifikan kualitas air, flora, fauna laut serta kesehatanmanusia yang tidak diatur pada tabel tersebut, sebutkan parameterparametertersebut, jelaskan kuantitasnya dalam air limbah dandampak yang dapat ditimbulkannya. 3. Untuk unit pengolahan yang pada saat proses perizinan masih dalamtahap konstruksi, jelaskan karakteristik air limbah yang akandibuang berdasarkan spesifikasi alat yang digunakan atau informasilain yang relevan dan dapat dipercaya.

e. Sistem Pengolahan Air Limbah 1. Deskripsi dari sistem pengolahan IPAL termasuk uraian mengenaiteknologi pengolahan air limbah yang digunakan, kapasitasterpasang dan kapasitas sebenarnya. 2. Lampirkan diagram alir dan/atau tata letak (lay out) sistempengolahan air limbah sampai dengan pembuangan air limbah dariIPAL ke sumber air. 3. Jika terdapat lumpur/padatan dan/atau gas yang dihasilkan selamaproses pengolahan, jelaskan cara pengelolaan limbah padat atau gastersebut. f. Jelaskan sistem pembuangan air limbah, apakah bersifat intermitenatau musiman, dengan mengisi tabel berikut: NamaSalu Sumber Frekuensi Aliran ran Limbah Pembuang Debit Total volume an hari per bulan rata-rata maksimu bulanan maksi minggu per bulanan m mum tahun harian harian Drenase kota

IPAL Rumah Sakit

7hari/ minggu

12bulan 1.830m³ / tahun

61m³

1.830m³

61m³

g. Jangka waktu pembuangan limbah dari : sampai dengan tgl...../bln....../thn............

tgl...../bl...../thn.......

VI. TITIK PEMBUANGAN a. Jelaskan jumlah titik pembuangan yang digunakan untuk pembuanganair limbah dan sebutkan lokasi titik pembuangan beserta koordinatnyasesuai dengan tabel berikut: Untuk tiap saluran pembuangan/outfall, tuliskan koordinat lintang dan bujur No. Titik Lintang Bujur Kedalam Sumber Pembuan Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik an (m) air gan Penerim a 1 00° 06 28,3 099° 49 38,2 2 Drenase ke sungai b. Isilah jumlah air limbah yang dibuang. Jika jumlah titik pembuangan lebih dari 1(satu), jelaskan sumber air limbah dari masing-masing titik pembuangan, debit rata-rata air limbah dan proses pengolahan air limbah sebelum dibuang, sesuai dengan tabel di bawah: Saluran Sumber Limbah Deskripsi Pengolahan Air Limbah Pembuangan/ Outfall Nama proses/ Debit kegiatan rata-rata 1 Gizi Grease trap 61 m³ Laundry Pretretment Toilet Septik tank Kamar mandi SPAL Laboratorium Pretretment OK Pretretment SPAL, Manual Bar Scren, Equalizing, Anaereb, Aeration, Clarifer, Chlorination, water fall, Fish pond, Outlet VII. Lokasi Sumber Air Penerima a. Jelaskan jarak sumber air penerima dengan titik pembuangan air limbah sesuai dengan tabel berikut: No. Peruntukan Laut Jarak dari Keterangan Titik Pembuangan Air Limbah (m) 1 Kawasan suaka alam >10.000 2 Kawasan konservasi >10.000 3 Taman nasional >10.000 4 Taman wisata alam >10.000 5 Kawasan budidaya perikanan >10.000 6 Kawasan pemijahan dan

7

pembiakan (Spawning and Nursery) Pemukiman penduduk yang menggunakan air dari sumber air penerima untuk keperluan mandi, minum

± 5.000

b. Jika memungkinkan, lampirkan peta yang menggambarkan lokasisaluran pembuangan (outfall) terhadap peruntukan di atas. VIII. KAJIAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH a. Jelaskan dan lengkapi informasi tentang kondisi lingkungan perairantempat pengambilan dan pembuangan air limbah. b. Karakteristik kimiaLampirkan data kualitas air laut dengan parameter seperti tercantumpada tabel di bawah ini. Data yang disampaikan harus dapatmemberikan gambaran tentang kualitas air disekitar intake, outlet dansatu titik kontrol. Titik kontrol merupakan titik pemantauan yangmewakili kondisi kualitas air laut yang tidak terpengaruh oleh aktifitaskegiatan dari usaha dan/atau kegiatan yang mengajukan izin. Datakualitas air tambahan juga dapat diambil pada titik-titik yang potensialuntuk digunakan sebagai titik pemantauan pada saat dilakukanpembuangan air limbah. NO PARAMETER SATUAN LOKASI I II III 1 FISIKA 2 Kecerahan M 3 Kekeruhan NTU 4 TSS mg/l 5 Temperatur oC 6 Lapisan Minyak KIMIA 1 pH 2 Salinitas PSU 3 Oksigen Terlarut (DO) mg/l 4 BOD 5 mg/l 5 Amonia Total (NH3-N) mg/l 6 Fosfat (PO4-P) mg/l 7 Nitrat (NO3-N) mg/l 8 Sianida (CN) mg/l 9 Sulfida (H2S) mg/l 10 PAH (Poliaromatik mg/l Hidrokarbon) 11 Senyawa Fenol Total mg/l 12 PCB Total (Poliklor μg/l Bifenil) 13 . PCB Total (Poliklor μg/l Bifenil) 14 Surfaktan (deterjen) mg/l

15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3

Minyak dan lemak Pestisida TBT (tributil tin) LOGAM TERLARUT Raksa (Hg) Kromium heksavalen (Cr 6+) Arsen (As) Kadmium (Cd) Tembaga (Cu) Timbal (Pb) Seng (Zn) Nikel (Ni) BIOLOGI Coliform (total)9 Patogen Plankton

mg/l μg/l μg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l MPN/100 ml Sel/100 ml Sel/100 ml

b. Biologi Jelaskan secara detail komunitas biologi (seperti: plankton,makrobentos, ikan demersal) di sekitar tempat pembuangan airlimbah. Penjelasan karakteristik komunitas biologi mencakupkomposisi spesies, kelimpahan, dominasi, diversitas, distribusiruang/waktu, pertumbuhan dan reproduksi, frekuensi timbulnyapenyakit, struktur tropis, produktivitas, keberadaan spesiesoportunis, bioakumulasi berbahaya dan beracun. c. Dampak Pembuangan air limbah. Lampirkan kajian/modeling yang dapat menggambarkan beberapahal sebagai berikut: 1. Penyebaran air limbah di sumber air. 2. Kajian harus dapat mengidentifikasi kondisi yang paling kritisakibat variasi kondisi biologi, jumlah/volume dan komposisi sertapotensi bioakumulasi atau persistensi dari air limbah yangdibuang; 3. Penentuan Zone of Initial Dilution (ZID) yaitu suatu zona di manaorganisme, termasuk bentos dapat terpapar oleh pencemardengan konsentrasi yang melebihi baku mutu air secara terusmenerus. 4. Potensi perpindahan polutan melalui proses biologi, fisika ataukimiawi. 5. Komposisi dan kerentanan komunitas biologi yangmemungkinkan terpapar oleh air limbah, termasuk adanyaspesies yang unik dan endemik, atau adanya spesies yang dilindungi oleh peraturan perundang-undangan, atau adanyaspesies kunci dalam struktur ekosistem tersebut. 6. Nilai penting sumber air penerima air limbah terhadap komunitasbiologi di sekitarnya, termasuk adanya daerah pemijahan, jalurperpindahan spesies migratori, atau daerah yang memiliki nilaipenting dalam siklus hidup spesies tertentu. 7. Adanya lokasi akuatik khusus, termasuk kawasan suaka alam. 8. Potensi dampak terhadap kesehatan manusia, baik langsungmaupun tidak langsung. 9. Keberadaan atau potensi lokasi sebagai daerah rekreasi atauperikanan dan lainnya.

d. Jelaskan upaya pollution prevention, minimalisasi air limbah, efisiensienergi dan sumberdaya yang dilakukan penanggungjawab usahadan/atau kegiatan yang berkaitan dengan pengelolaan air limbah.

IX. PENANGANAN KONDISI DARURAT Uraikan penanganan kondisi darurat pencemaran air meliputi : a. Uraian tentang unit yang bertanggung jawab terhadap penanganankondisi darurat, termasuk didalamnya struktur organisasi, peran dantanggung jawab serta mekanisme pengambilan keputusan. b. Uraian tentang rencana dan prosedur tanggap darurat termasukuraian detil peralatan dan lokasi, prosedur, pelatihan, prosedurperingatan dan sistem komunikasi. MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP, ttd PROF. DR. IR. GUSTI MUHAMMAD HATTA, MS Salinan sesuai dengan aslinya Deputi MENLH Bidang Penaatan Lingkungan, ttd Ilyas Asaad