Formulir-izin-pembuangan-limbah-cair.docx

Simpang Empat, 14 November 2017 Nomor Sifat

: /A1/IS/XI-2017 : Penting

Lampiran : 1 (Satu) berkas Perihal : Permohonan Surat Izin Pembuangan Limbah Cair Dengan Hormat,

Kepada, Yth. Kepala Badan Hidup dan Kehutanan Kab Pasaman Barat Di Padang tujuh

Lingkungan

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. H. Agung Mulia, MARS Jabatan : Direktur Alamat / Tempat Tinggal : Pasaman Baru Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah dari kegiatan / usaha : Perusahaan Alamat Perusahaan

: :

Jenis Kegiatan / Usaha

:

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empat Jl. M. Natsir No. 1, Pasaman Baru, Kec pasaman, Kab Pasaman Barat Rumah Sakit

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan : 1. Daftar isian data perusahaan; 2. Foto Copy perizinan yang dimiliki, yaitu : 

Izin Usaha



HO



IMB



ABT / AP



AMDAL / UKL - UPL

3. Denah Perusahaan; 4. Neraca Penggunaan air; 5. Neraca penggunaan bahan baku dan bahan penolong (khusus industri); 6. Hasil Analisa Laboratorium dari sampel air limbah (3 bulan terakhir).

7. Hasil pencatatan debit harian air limbah selama 3 (tiga) bulan 8. Gambar / Denah IPAL dilengkapi dengan diagram aliran air limbah dan proses kinerja IPAL (Gambar teknis IPAL / Denah dan potongan); Masing-masing 3 (tiga) rangkap. Demikian permohonan kami dan perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih. Pemohon materai 6ribu

(dr. H. Agung Mulia, MARS)

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR RUMAH SAKIT

Jenis kegiatan A. INDUSTRI o Baterai o Minuman Ringan o Bir o Minuman Nabati o Cat o Minyak Sawit o Ethanol o MSG / Lysine o Farmasi o Pelapisan Logam o Gula o Penghilangan Minyak o Karet o Penyamakan Kulit o Kayu Manis o Pesisida Lainnya B. Hotel / Apartemen / Asrama / dan sejenisnya o Bintang 5 o Bintang 4 C. RUMAH SAKIT o o

o Plup & Paper o Pupuk Urea o Sabun Detergen o Soda Kostik o Susu dan Makanan o Tapioka o Tekstil

o Bintang 3

o Lainnya

o Kelas C

o

D. KLINIK MEDIS E. LABORATORIUM ( KESEHATAN / LINGKUNGAN / PENDIDIKAN / DLL) F. KANTOR G. PENGOLAHAN LIMBAH TERPUSAT / KAWASAN INDUSTRI H. PLASA / MALL/ PUSAT PERDAGANGAN Jenis Permohonan 1. Baru I. INFORMASI UMUM 1. Pemohon a. b. c. d. e.

Nama Alamat Jabatan Telepon / Fax E-mail

: dr. H. Agung Mulia, MARS : Pasaman Baru : Direktur : :

2. Data Usaha / Kegiatan a. Nama Usaha / : Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empat Kegiatan Pimpinan Usaha / Kegiatan - Nama - Alamat Perusahaan - Telepon / Fax - E-mail

: dr. H. Agung Mulia, MARS : Jl. M. Natsir No. 1, Pasaman Baru, Kec pasaman, Kab Pasaman Barat : :

b. Lokasi Usaha / Kegiatan -

Jalan Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Kode Pos Telepon / Fax E-mail

: : : : : : :

M. Natsir No.1 Pasman Baru Pasaman Simpang Empat Pasaman Barat 26366 0753746415

3. Lokasi Kantor Pusat (Jika Berbeda dengan lokasi Usaha / Kegiatan) -

Jalan Kelurahan

: Proklomasi No. 63 Padang :

II. INFORMASI PERIZINAN 1. Izin Usaha / Kegiatan a. b. c. d.

Nomor Keputusan Tanggal Keputusan Masa Berlaku Pemberi Izin

: : : :

503/002/SIO-RS/Pp-1/BPMP2T/IX/2016 29 September 2016 28 September 2021 Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu

: : : :

503/550/IG/BPMP2T/2015. Pp/Pr-1 24 Juni 2015 24 Juni 2020 Badan Penanaman Modal dan Pelayanan

2. Izin HO a. b. c. d.

Nomor Keputusan Tanggal Keputusan Masa Berlaku Pemberi Izin

Perizinan Terpadu 3. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) a. b. c. d.

Nomor Keputusan Tanggal Keputusan Masa Berlaku Pemberi Izin

: 503/110/IMB/BUP.PASBAR/2013 : 30 Oktober 2013 : : Bupati Pasaman Barat

4. Izin ABT / AP a. b. c. d.

Nomor Keputusan Tanggal Keputusan Masa Berlaku Pemberi Izin

: : : :

5. INFORMASI AMDAL atau UKL DAN UPL 1. Nomor Persetujuan 2. Tanggal Persetujuan 3. Pemberi Rekomendasi

: 188.45/970/BUP-PASBAR/2014 : 10 November 2014 : Bupati Pasaman Barat

III. INFORMASI KEGIATAN A. INDUSTRI - Tahun Mulai Beroperasi - Luas area yang dimiliki - Luas Bangunan

: : :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan) a. PDAM b. ABT c. Lain - Lain

m3 m3 m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk a. b. c. d.

Produksi Air Pendingin Domestik Lainnya

m3 m3 m3 m3

3. Bahan Baku dan Bahan Penolong No.

-

Nama Bahan Baku

Nama dagang

Wujud (Gas, Cair, Padat)

Kapasitas Jumlah

Satuan

Agar dilampirkan diagram air proses produksi beserta neraca bahan dan neraca penggunaan air.

B. HOTEL / APARTEMEN / ASRAMA / DAN SEJENISNYA -

Tahun Mulai Beroperasi Luas area yang dimiliki Luas Bangunan

: : :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan) m3 m3 m3

a. PDAM b. ABT c. Lain - Lain 2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk a. b. c. d.

Kamar Restaurant / Bar / Karaoke Laundry Lainnya

m3 m3 m3 m3

C. RUMAH SAKIT -

Tahun Mulai Beroperasi Luas area yang dimiliki Luas Bangunan

: 1975 : 10,181 m² : 6.422,96

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan) 2.492m3 m3 m3

a. PDAM b. ABT c. Lain - Lain 2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk a. b. c. d. e. f. g. h. i.

1.271 m3 22,5 m3 381,3 m3 6 m3 3 m3 13.8 m3 1,8 m3 762,6m3 30m3

Kamar Rawat Inap Poli Dapur Ruang Operasi Laboratorium Klinik Farmasi Radiologi Laundry Domestik

3.Kegiatan Pelayanan -

Bed Occupational : Ratio (BOR)

78,59

D. KLINIK MEDIS / FASILITAS KESEHATAN LAINNYA -

Tahun Mulai Beroperasi Luas area yang dimiliki Luas Bangunan

: : :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan) a. PDAM b. ABT c. Lain - Lain

m3 m3 m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk a. Radiologi b. Laboratorium c. Domestik

m3 m3 m3

/ bulan

m3

d. Lainnya 3.Kegiatan Pelayanan -

Nama Reagen yang : digunakan dan komposisi penyusun reagen

E. LABORATORIUM (KESEHATAN / LINGKUNGAN / PENDIDIKAN / DLL.) -

Tahun Mulai Beroperasi Luas area yang dimiliki Luas Bangunan

: : :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan) m3 m3 m3

a. PDAM b. ABT c. Lain - Lain 2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

m3 m3 m3

a. Laboratorium b. Domestik d. Lainnya 3.Kegiatan Pelayanan -

Nama Reagen yang : digunakan dan komposisi penyusun reagen

F. KANTOR -

Tahun Mulai Beroperasi

:

-

Luas area yang dimiliki Luas Bangunan

: :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan) m3 m3 m3

a. PDAM b. ABT c. Lain - Lain 2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

m3 m3

a. Domestik b. Lainnya

G. PENGOLAHAN LIMBAH TERPUSAT / KAWASAN INDUSTRI -

Tahun Mulai Beroperasi Luas area yang dimiliki Luas Bangunan

: : :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan) m3 m3 m3

a. PDAM b. ABT c. Lain - Lain 2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk a. b. c. d.

m3 m3 m3 m3

Produksi Air Pendingin Domestik Lainnya

3.Bahan Baku dan Bahan Penolong No.

Nama Bahan Baku

Nama dagang

Wujud (Gas, Cair, Padat)

Kapasitas Jumlah

Satuan

-

Agar dilampirkan diagram air proses produksi beserta neraca bahan dan neraca penggunaan air.

H.PLAZA / MALL / PUSAT PERDAGANGAN / GEDUNG KOMERSIAL -

Tahun Mulai Beroperasi Luas area yang dimiliki Luas Bangunan

: : :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan) a. PDAM b. ABT c. Lain - Lain 2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk a. Domestik b. Lainnya

m3 m3 m3 m3 m3

IV.INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH CAIR 1. Unit organisasi pengelolaan limbah cair (dalam struktur organisasi) ada (Unit Kesling ) 2. Penanggung jawab pengelolaan limbah cair - Nama : Hendra Oktavian, Amd. KL - Alamat : Pasaman Baru - Telepon : 082285014683 - E-mail : [email protected] 3. Instalasi pengelolaan limbah cair (IPAL) 4. Kapasitas dan Teknologi IPAL a. Kapasitas IPAL b. Debit Limbah Cair Debit rata – rata / influent Debit rata – rata / effluent

ada ada 120 m3/hari (L/dt)

c. Tipe teknologi - Diagram alir proses IPAL dilengkapi dengan penjelasan efisiensi tahapan proses (agar dilampirkan) 5. Alat Pengukur Debit a. Alat pengukur debit / alat pengukur air ada b. Tipe alat 1.Alat pengukur debet c. Jenis alat - Rectangular weir - Triangular weir - Venturi meter - Copoleeti - Induktif meter - Current meter - Thompson - Ultrasonic meter - Magnetic flow - Lainnya 6. Hasil pemeriksaan mutu limbah cair dari laboratorium yang ditunjuk pada titik pelepaan effluent (lampiran hasil 3 bulan terakhir agar dilampirkan) 7. Tabel informasi titik pelepasan No. No. Titik pelepasan 1 Keterangan 1.

2. 3.

4. 5.

Debit (120m3/hari) Rata – rata Maksimal Posisi BT LS Media Lingkungan Penerima Sungai Nama Golongan Lokasi Saluran irigasi Nama Saluran Pematusan /pembuangan Nama Lokasi Bak control : ada Jarak titik pelepasan dengan badan air penerima Diatas muka air tertinggi (m)

2

3

4

5

6.

7. 8.

Diatas muka air terendah (m) Pagar : Di dalam (ya) Di luar (ya) Tipe titik pelepasan : Saluran tertutup Ukuran titik pelepasan : Panjang (m) Lebar (m) Diameter

V. PERNYATAAN PIMPINAN PERUSAHAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana tercantum di atas adalah benar. Simpang Empat, 14 Novomber 2017 materai 6 ribu

(dr. H. Agung Mulia, MARS)