01. Formulir Pendaftaran Pupuk

4/6/2009

Lampiran III

LAM PIRAN I KEPUTUSAN M ENTERI PERTANIAN NOM OR : 09/Kpts/TP.260/1/2003 TANGGAL : 13 Januari 2003 TENTANG : SYARAT DAN TATACARA PENDAFTARAN PUPUK AN-ORGANIK

FORM ULIR PENDAFTARAN PUPUK

Nomor Lampiran Perihal

: : : Pendaftaran Pupuk ……………………

……………, …. , …………….

Ke pada Yth. Direktur Je nde ral ………………… di – Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : Nama Pe rusahaan : ……………………………………………………. Alamat

: …………………………………………………….

sebagai Produse n/Importir/Distributor Tunggal jenis Formula Pupuk : Makro Campuran padat /Makro Campuran Cair / Mikro Cair / Mikro Padat / Pupuk lainnya. Be rsama ini mengajukan permohonan pe ndaftaran formula pupuk de ngan nama dagang : ………………………………. Se bagai bahan pe rtimbangan kami lampirkan persyaratan se bagai be rikut : 1). SIUP, NPWP, TDP 2). Surat Keterangan Domisili 3). KTP Penanggungjawab perusahaan 4). Surat Pe nunjukan dari produsen di luar ne ge ri (bagi formula dari Luar Negeri) 5). Contoh formula pupuk 6). Contoh labe l pada kemasan 7). Nama dan alamat distributor pupuk yang ditunjuk ole h Produsen/Importir. Untuk se lanjutnya kami be rse dia memenuhi semua ke tentuan yang be rlaku dalam proses pendaftaran ini. Demikian kami sampaikan dan atas pe rhatiannya diucapkan terima kasih. Pimpinan Pe rusahaan

Materai Rp 6.000,-

( ………………………. ) deptan.go.id/…/LAMPIRAN%20I%20an…

1/2

4/6/2009

deptan.go.id/…/LAMPIRAN%20I%20an…

Lampiran III

2/2