Formulir Informed Consent.docx

LAMPIRAN 1 Formulir Informed Consent (Kesediaan Mengikuti Penelitian)

Dengan ini saya : Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Alamat

:

No. Telp/HP

:

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan penelitian ini yang berjudul “Gambaran Ketersediaan Pangan dan Pola Asuh dengan status BGM pada balita (Studi Di Wilayah kerja Puskesmas Berangas kecamatan Alalak Kabupaten Barito Kuala)” dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada Saya, maka Saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian yang akan dilaksanakan oleh : Nama

:Kiki Nurul Zakiyah

Alamat

:Jalan Jendral Sudriman Gg.Ilham, Marabahan

Instansi

:Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Banjarmasin

No. HP

:082255480435

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari siapapun. Alalak ,....................................2019 Peneliti (Kiki Nurul Z)

Responden (...............................)