Format Serah Terima Bayi.docx

RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH Jl. Raya By Pass Km. 15 Aie Pacah, Padang Telp. 0751-463059

No.MR Nama Jenis kelamin Tanggal lahir

: : : :

( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )

FORMULIR SERAH TERIMA BAYI PETUGAS KE ORANG TUA/KELURGA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ………………………… ( Perawat/Bidan )

Ruangan

:

Meyerahkan Bayi RM

:

Nama

:

Tgl Lahhir/Umur

:

Alamat

:

Kepada Nama

:

Alamat

:

No. Telp

:

Hubungan dengan Bayi ( Bapak/Ibu/Kakek/Nenek/…………………)

Padang,………….20… Petugas Yang menyerahkan

Keluarga Yang menerima

Saksi Petugas RSI

( …………………)

( ……………………)

( …………………..)