Format Pola Gordon-1.docx

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN 11 POLA FUNGSIONAL DARI GORDON A. RIWAYAT KEPERAWATAN Unit/Instansi Rumah Sakit Ruang/Kamar Tanggal Masuk Rumah Sakit Tanggal Waktu Pengkajian Autoanamnesa Alloanamnesa I.

II.

: RS.xx.xx : A / 16 b1 : 28-5-2018 : 30-5-2018 : Klien : Keluarga

Identifikasi a. Klien Nama ( Inisial ) Tempat, Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama/Suku Warga Negara Pendidikan Alamat

: Tn. D : kertar hanyar , 02-03-1943 : 75 tahun :L : kawin : islam/banjar : indonesia : SD : jl. Kmp pasar ahad No. xx

b. Penanggung Jawab Nama Umur Pendidikan Hubungan Dg Pasien Alamat

: TN.S : 40 : SLTA : anak : xx .xx.xx

c. Data Medik Dikirim Oleh Cara Masuk

: Unit Gawat Darurat : jalan kaki

Keluhan Utama Klien mengatakan sesak dan batuk berdahak

III. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengatakan “sejak tadi malam masih batuk berdahak, kadang sesak dan susah tidur ketika batuk dan sesak timbul. Klien di rawat di bangsal Anna, saat saya mengkaji klien masih mengeluh batuk berdahak dan terkadang sesak.

b. Riwayat Kesehatan Masalalu Klien mengatakan “ dulu pernah menjadi perokok aktif, dan klien sejak menjadi perokok aktif pernah batuk keluar sedikit darah saat itu dibawa ke Rumah Sakit didiagnosa TB Paru dan dikasih obat sampai dinyatakan sembuh. Klien mengatakan “ketika merasa sudah sembuh klien kembali merokok dan TB Paru kambuh lagi kemudian dibawa ke tenaga medis dan diberikan obat sampai pasien sembuh. setelah itu klien berhenti total merokok sekitar ± 15 tahun lalu. Klien pernah dioperasi herniotomy. c. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Dilengkapi Dengan Genogram ) Klien mengatakan “ tidak ada penyakit keturunan dikeluarga seperti hipertensi. Klien mengatakan ada riwayat penyakit menular seperti TBC. (Gambar Genogram)

Tn. D

KETERANGAN Keterangan

:

= Laki-laki

= Perempuan

= Menikah

= Pasien

= Memilikianak

= Meninggal ------ =Tinggalbersama

IV. Keadaan Umum a. Kesadaran 1. Kualitatif :

☑Komposmentis ☐SoporoComantos

2. Kuantatif Scale Coma Glosgow  Respon Membuka Mata  Respon Berbicara  Respon Motorik Jumlah 

Kesimpulan

☐Apatis ☐Coma

☐Samnolen

: 4 Spontan : 5 Orientasi Penuh :6 Menuruti Perintah + 15 :Klien dalam keadaan sadar penuh

b. Tanda Vital 1. Tekanan Darah : 110/70 mmHg MAP : Sistol + 2x Diastol/3 = 83 Kesimpulan : Nilai Normal Mean Arteri Presure (MAP) 70-100, MAP Klien masih dalam batas normal yaitu 83 ☐Oral

2. Suhu

:36,3˚C

3. Nadi Irama Volume Frekuensi

:107 X/Menit :Teratur :Lemah :107 x/menit

4. Pernafasan Frekuensi Irama Jenis

:19 x/Menit :Lambat : ☑Dada

Abnormal Repiratorius : 5. Pengukuran Tinggi Badan Berat Badan Rumus Kesimpulan

☑Axilla

☐Rectal

☐Perut

☐Biot ☐Cheynes Strokes

cm kg 65 :  23,9 (normal) 1,65 x1,65 :Berat Badan Klien Ideal BB Ideal BB Kurang BB Lebih

☐Kusmaul ☐Cheynes

:165 : 65

:18-25 :<18 :>25

V.

Pegkajian Pola Kesehatan a. Kaji Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan 1. Keadaan Sebelum Sakit : Klien mengatakan jika sakit langsung berobatke klinik dan bisa jugaberobat ke praktek dokter. 2. Keadaan Saat ini : Klien sedang di rawat di rumah sakit dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak. Klien kooperatif dalam menjalani perawatan. Masalah : tidak ada b. Kaji Pola Nutrisi Metabolik 1. Keadaan Sebelum Sakit : Kebiasaan sehari-hari makan teratur 3x sehari, nafsu makan baik 2. Keadaan Saat ini : Nafsu makan klien baik, 1 porsi makanan yang disediakan rumah sakit bisa dihabiskan. Masalah : tidak ada 3. Pemeriksaan Fisik 1) Kulit a. Warna Kulit : ☐Pucat ☐Sianosis ☐Kemerahan ☐Kuning ☐Petichae b. Tugor

:

c. Edema

:

2) Rambut

3) Mata Sklera Konjungtiva Lensa Kelopak Mata Operasi

:

: : : : : :

Lain Lain :4) Mulut dan Tenggorokan a. Bibir :

☑Elastis/Kenyal ☐Kering

☐Lembab

☐Rapuh – Kemerahan ☐Bersinar ☐Tebal

☐Kusam ☑Tipis

☐Ikterus ☑Anemis ☐Radang ☑Keruh ☐Edema ☐Ya, ☑Tidak,

☑Tidak Ikterus ☐Tidak Anemis

☐Pucat

☐Kering

☐Tidak Keruh ☑Tidak Edema

☑Merah Muda ☐Pecah – Pecah ☐Luka/radang :

☐Basah ☐Sianosis

☑Merah Muda

b. Mulut & Gusi

:

☐Pucat ☐Bersinar ☐Luka/Radang : ☐Lain – lain :

c. Gigi

:

☑Karies :2 ☐Karang Gigi : ☐Kusam : ☐Bersinar : ☐Prothesa : ☐Jumlah Gigi :

d. Lidah

:

☑Merah Muda ☐Pucat ☐Gangguan Pengecapan : ☐Luka Radang : ☐Lain – Lain :

e. Tonsil

:

☐Membesar ☐Merah ☐Pseudo Membrane

f. Leher

:

☐Kaku kuduk (+/-) ☐Kelenjar Tyroid : Membesar/Tidak ☐Kel Limfe Leher : Membesar/Tidak ☐Kel Parotis : Membesar/Tidak

5) Abdomen ☐Nyeri Lambung ☐Nyeri Tekan di : Tidak ada ☐Nyeri Asites

: Tidak ada

☐Lingkar Perut

: 88 cm

Limpa Hati

: :

☐Teraba ☐Teraba

☐Nyeri Tekan ☐Nyeri Tekan

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan c. Kaji Pola Eliminasi 1. Keadaan Sebelum Sakit : Biasanya BAB 1x/hari tiap pagi, BAK lancar tidak ada keluhan 2. Keadaan Saat Ini : Saat dirawat ± 2 hari tidak ada BAB, BAK lancar 3. Pemeriksaan Fisik a. Abdomen : ☑Supel Pristaltik Usus : ☑Normal Massa : ☐Ya

☐Membuncit ☐Hiperestaltik ☑Tidak

b. Kandung Kemih

:

☐Penuh

☑Kosong

c. Anus

:

☐Hemoroid ☐Fistula

☐Luka Infeksi

Masalah : Tidak ada d. Kaji Pola Aktivitas dan Latihan 1. Keadaan Sebelum Sakit : Biasanya klien sering jalan pagi keliling komplek rumah 2. Keadaan Saat Ini : Saat ini hanya jalan-jalan di lorong rumah sakit 3. Pemeriksaan Fisik a) Aktivitas Harian Tingkat kemampuan melakukan aktivitas Makan :2 Mandi :2 Berpakaian : 2 Kerapian :2 BAB :3 BAK :3 Mobilisasi : 2 Pindah ke Kursi Dorong :2 Ambulasi : 2 CATATAN :

0 = Mandiri 1 = Bantuan Dengan Alat 2 = Bantuan Orang Lain 3 = Bantuan Orang & Alat 4 = Bantuan Penuh

b) Rentang Gerak ☐Babas

Otot

:

☑Terbatas

☐Pembengkakan ☐Nyeri ☐Kontraktur ☐Kelemahan ☐Kelumpuhan ☐Fraktur

☐Atrofi

☑Normal

c) Pernafasan Hidung Mukosa : ☐Pucat ☐Merah ☐Pendarahan Septum : ☑Normal ☐Prothesa : ☐Lendir : ☐Sedikit ☐Lain – Lain: d) Thorax dan Paru – Paru Bentuk Dada : Pergerakan rongga dada Paru – Paru

☑Merah Muda ☐Polip ☐Bengkak ☐Banyak

☑Simetris ☐Asimetris : ☑Peningkatan Sternum ☐Peningkatan Bahu : ☑Ronchi ☐Rales

e) Jantung Frekuensi denyut Jantung :107x/Menit ☑Kuat ☐Lemah ☑Teratur ☐Tidak Teratur ☐Lain – Lain : f) Alat – alat ☐Prothesa ☐Pace Maker ☐Bantuan Untuk Mobilisasi ☐Tracheostomi Masalah : ketidakefektifan jalan napas

:

e. Kaji Pola Tidur dan Istirahat 1. Keadaan Sebelum Sakit Klien biasanya tidur 8 jam dan bangun pukul 05.00 pagi. 2. Keadaan Saat ini Klien malam hari kadang terbangun karena sesak napas dan batuk. 3. Pemeriksaan Fisik Keadaan Klien saat wawancara : ☐Segar ☐Sering Menguap ☑Lesu ☐Kehitaman dibawah Mata ☐Kesakitan ☐Lain – Lain : Masalah: Gangguan pola tidur f. Kaji Pola Kognitif dan Persepsi Sensori 1. Keadaan Sebelum Sakit Sebelum di RS mampu berkomunikasi dengan baik, tidak ada gangguan pancaindera 2. Keadaan Saat Ini Di RS tidak ada gangguan pancaindera, semua masih berfungsi dengan baik, orientasi waktu dan tempat masih waktu. 3. Pemeriksaan Fisik a) Kemampuan Orientasi : ☑Baik ☐Distoleransi b) Kemampuan Mendengar 1) Pendengaran : ☑Baik ☐Tuli ☐Tuli Kanan ☐Tuli Kiri 2) Keadaan : ☐Luka : ☐Infeksi : ☐Bengkak : ☐Sakit : ☐Lain – Lain : c) Kemampuan Pengelihatan 1) Keadaan ☑Baik ☐Buta ☐Kabur Melihat Jarak Dekat ☐Kabur Melihat Jarak Jauh ☐Memakai kacamata ☐Memakai Lensa ☐Berkunang - Kunang ☐Sakit Untuk melihat ☐Starbismus ☐Memakai Mata Palsu (Kiri/Kanan) ☐Pupil

2) Kemampuan Menghidu ☑Baik ☐Kurang ☐Tidak Dapat Membaui 3) Kemampuan Sensabilitas ☑Baik ☐Kurang ☐Anestesia 4) Kemampuan Pengecapan ☑Baik ☐Kurang Masalah : Tidak ada g. Kaji Konsep Diri/Persepsi Diri 1. Keadaan Sebelum Sakit Klien mengatakan sebelum sakit sangat percaya diri. 2. Keadaan Saat ini Klien mengatakan sekarang merasa sedikit cemas dengan sakit yang dideritannya. 3. Pengamatan Meskipun cemas klien tetap berbicara dengan tenang h. Kaji Pola Peran dan Hubungan 1. Keadaan Sebelum Sakit Sebelum dirawat klien berperan sebagai kepala keluarga, Klien mempunyai hubungan baik dengan sesamanya, kadang sambil ngobrol dengan saudaranya 2. Keadaan Saat ini Klien memberikan tanggungjawabnya kepada anaknya yang sulung, Klien dijaga oleh istrinya dan anak pertamanya. 3. Pemeriksaan Fisik a) Payudara ☐Simetris ☐Asimetris ☐Bengkak : Kanan Kiri ☐Benjolan : Kanan Kiri ☐Luka : Kanan Kiri ☐Lain – Lain : b) Genetalia *Wanita* ☐Pembengkakan : ☐Kelainan Kongenital : ☐Flour Albus : ☐Warna : ☐Bau :

☐Prolap Uteri : Keadaan Selaput Lendir Keadaan Perineum *Laki – Laki* Penis & Mulut Urethra Keadaan Testis Masalah : Tidak ada

: : : Genetalia sudah sirkumsisi : normal

i. Kaji Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress 1. Keadaan Sebelum Sakit Klien relaks dan klien mengungkapkan apabila dia mempunyai masalah harus menghadapi dengan kepala dingin dan menceritakan masalahnya kepada istri dan anaknya untuk merundingkannya bersama-sama 2. Keadaan Saat Ini Klien terlihat relaks dan kadang- kadang mengeluh penyakitnya. Masalah: Tidak ada j. Kaji Pola Sistem Nilai Kepercayaan 1. Keadaan Sebelum Sakit Klien beragama Islam, sebelum sakit klien mengatakan sholat 5 waktu tidak teratur. 2. Keadaan Saat ini Sekarang klien hanya bisa berdoa di tempat tidur, klien percaya bahwa Tuhan itu baik dan bisa menyembuhkan penyakitnya. Masalah: Tidak ada VI. Pemeriksaan Fisik ( HEAD TO TOE ) 1. Kulit & Kepala Inspeksi: rambut tampak beruban, kulit kepala bersih Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan 2. Mata Inspeksi: kedua mata simetris, sklera mata tidak ikterus, konjungtiva anemis, lensa keruh, kelopak mata tidak edema Palpasi: tidak ada nyeri tekan. 3. Hidung Inspeksi: Bentuk hidung simetris, deviasi sevtum tidak ada, tidaka ada polip,tidak ada pernafasan cuping hidung, penciuman baik Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

4. Bibir & Mulut Inspeksi : Mukosa bibir lembab, lidah terlihat merah muda, gigi tidak lengkap 2 yang berlubang. 5. Telinga inspeksi Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada orthorea, pendengaran baik. Palpasi : tidak ada nyeri tekan 6. Leher Inspeksi : Tidak nampak jejas dan lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan , tidak teraba pembesaran tiroid 7. Dada Simetris, tidak tampak adanya pembengkakan a. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: bentuk dada simetris : tidak ada nyeri tekan : sonor : terdengar suara ronchi dikedua paru-paru

b. Jantung Inspeksi : tidak nampak ictus cordis Palpasi : letak apeks ICS 5 linea midklavikula sinistra teraba kuat. 61 Perkusi : redup Auskultasi : S1S2 tunggal 8. Axilla Inspeksi : Tidak ada benjolan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan 9. Abdomen Inspeksi : asimetris karena terlihat buncit Auskultasi : bising usus 10 x/menit Perkusi : tympani Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan 10. Genetalia dan Anus Normal dan tidak ada kelainan 11. Extermitas Atas dan Bawah 5555 5555

5555 5555

VII.

Hasil Pemeriksaan Diagnostik Hari/Tgl Jenis /Jam Pemeriksaan Senin, Thorax AP 28/5/18

Hasil

Acuan Normal

Analisa

1 Bekas TB Paru 2 Aorta Sceleroris Kesimpulan PPOK

Senin, 28/5/18

Darah lengkap: Hemoglobin

14,1

14-16 g/dl

Normal

Hematokrit

42,9

40-48%

Normal

11.200

4.00010.000/ul

Abnormal adanya

Leukosit

Trombosit

peradangan/infeksi

236.000

150.000400.000/ul

Normal

5.070.000

Normal

MCV

84,6

4.900.0005.500.000 juta/ul 80-94 FL

MCH

27,7

28 – 33 pg

Normal

MCHC

32,8

32 – 36 g/dl

Normal

Ureum

19

15 – 39 mg/dl

Normal

Creatinin

1,2

Normal

SGOT

18

0,9 – 1,3 mg /dl <37 u/l

Eritrosit

Normal

Normal

SGPT

Selasa, 29/5/18

16

<40 u/l

Normal

Natrium

138

Normal

Kalium

4,4

135 – 145 umol/L 3,5 – 5,0 umol/L

Calcium

9,3

8,6 – 10,3 mg/dl

Normal

107

96 – 107 umol/dl

Normal

Elektrolit:

arsenazo Chlorida

Normal

VIII. Medikasi Nama obat,frekuensi Indikasi pemberian, dosis, cara pemberian Untuk Nama dagang: Torasic

penatalaksanaan

Kontraindikasi

Efeksamping

hipersensitif -

Pasien

dengan obat ini, karena

Cara kerja

Konsiderasi perawat - Cek

Saluran cerna : Ketorolac diare, dispepsia, tromethamine

adanya

kontraindikasi

Nama analgetik: Ketorolac tromethamine Golongan: anti

jangka

pendek ada

kemungkinan

terhadap nyeri akut sensitivitas

silang,

sedang sampai berat Ketorolac

juga

nyeri

merupakan

suatu

gastrointestinal,

analgesik

non-

nausea.

narkotik.

Obat

ini

obat pada pasien. - Cek adanya efek samping

inflamasi Rute: intravena Dosis: 2x1 amp

setelah bedah.

prosedur dikontraindikasikan pada pasien : -

-

-

Saraf merupakan obat anti-

Susunan Pusat

sakit inflamasi nonsteroid

:

pusing, yang

menunjukkan

Penderita ulkus

kepala,

peptikum aktif.

mengantuk,

aktivitas

Penyakit

berkeringat

yang lemah dan anti-

serebrovaskuler

(nsiden 1% atau inflamasi.

yang

kurang), depresi, Ketorolac

dicurigai

maupun

yang

mulut

antipiretik

kering, tromethamine

pada pasien.

obat

-

sudah pasti.

euforia,

menghambat sintesis

Diatesis

haus berlebihan,

prostaglandin

hemoragik

parestesia,

dapat

termasuk

stimulasi, vertigo. sebagai -

gangguan koagulasi. -

-

konstipasi,

tidak efek

kelainan mempunyai

nasal

lengkap

fungsi

hati, terhadap

atau

parsial,

melena,

ulkus opiat.

angioedema

peptikum,

atau

perdarahan

bronkospasme.

rektal, stomatitis,

Terapi

muntah, flatus. -

dengan dan

ASA NSAID

analgesik

rasa karena

penuh,

bersamaan

dianggap

Gastrointestinal : yang bekerja perifer

polip

Sindrom

dan

Respirasi : asma, dispnea. - Dermatologik :

reseptor

-

-

lain.

pruritus,

Hipovolemia

urtikaria.

akibat dehidrasi -

Kardiovaskular :

atau sebab lain.

vasodilatasi,

Gangguan ginjal

pucat.

derajat

sedang

sampai

berat

(kreatinin serum > 160 mmol/L). -

Pranza Dosis: 2x1 vial

Pada

Riwayat asma.

pengobatan Hipersensitif

Umum

dan

lokal Pantoprazole

- Cek

adanya

ulkus lambung, ulkus

pada

tempat merupakan

kontraindikasi

duodenum,

refluks

pemberian;

sangat pengganti

obat pada pasien.

esofagitis

derajat

jarang:tromboflebitis

sedang

dan

berat

,

edema

benzimidazole,

perifer. bekerja dengan cara

- Cek adanya efek samping

obat

serta

kondisi

hipersekresi

limfatik

patologis sindrom

Darah

seperti

jarang:

dan ;

sistem menghambat sekresi sangat asam

lambung

leukopenia, melalui kerja spesifik

Zollinger-

trombositopenia.

pada pompa proton

atau

Gastrointestinal:

sel

Ellison

parietal.

keganasan

lainnya.

nyeri perut bagian Pantoprazole

Digunakan

sebagai

atas,

terapi

alternative

pada

pasien

yang

tidak

diindikasikan

diare, dikonversikan

konstipasi, flatulensi.

menjadi bentuk aktif dalam asam

lingkungan (pada

sel

pemberian

parietal),

yang

pantoprazole oral.

berdampak

pada

proses inhibisi enzim H+/K+

ATPase

dalam produksi asam lambung tahap akhir.

pada pasien.

Proses inhibisi ini tergantung

dari

besaran dosis. Waktu paruh 1 jam. Ikatan protein plasma 98%. Dimetabolisme

di

hati. Ekskresi utama melalui ginjal (80%). Profil farmakokinetik tidak berubah

dengan

pemberian berulang. Nama dagang: Lasix Nama analgetik: furosemide

Tekanan darah tinggi Penderita yang Pusing, sakit kepala, Furosemide adalah memiliki riwayat dan edema (retensi hipersensitif alergi mudah merasa lelah, jenis loop diuretic terhadap obat ini. cairan) mulut terasa kering, yang bekerja dengan sakit perut, sensitif mengurangi

- Cek

adanya

kontraindikasi obat pada pasien. - Cek adanya efek

Golongan: generik Dosis: 1x1 20 mg

terhadap cahaya.

reabsorpsi

natrium

oleh

ginjal.

Furosemide

juga

digunakan

untuk

tekanan darah tinggi saat

obat

lainnya

diuretik

tidak

bisa

mengatasinya

lagi.

Obat

bisa

ini

digunakan

sendiri

atau dikombinasikan dengan obat diuretik lainnya,

seperti

triamteneatau spironolactone. Kadang-kadang obat

samping pada pasien.

obat

ini

juga

bersama

diberi dengan

mineral kalium. Nama dagang: Combivent

-

Mengatasi Bronkospasme yang

Nama analgetik: tromethamine Golongan: Dosis:

Sakit kepala, Pusing,

Tidak disarankan

Rasa

mual,

mulut

- Cek

adanya

kontraindikasi

untuk ibu hamil berhubungan dengan PPOK

pada

pengguna

yang

menggunakan

diterapi

dengan

ini,

karena

obat Combivent

kelompok

Br ataupun senyawa salbutamol. sesak

napas

yang

obat

artinya

telah

terbukti

secara dapat

menyebabkan efek

hidung

samping

tersumbat,

batuk-

pada pasien.

dan

tenggorokan,

kategori C, yang

klinis mengatasi

- Cek adanya efek

bersin,

masuk batuk

kedalam

senyawa ipratropium

obat pada pasien.

FDA

ini

menggunakan

Tremor,

obat Combivent Gejala pilek seperti

menurut sedang

kering,

samping

sakit

obat

diakibatkan oleh asm akut

terhadap

janin

hewan

ataupun

percobaan. penyakit jantung.

Walaupun sebenarnya masih

belum

ada bukti dapat menyebabkan efek

samping

pada janin ibu hamil. -

Para

pengguna

yang mengalami kardiomiopati obstruktif hipertrofi ataupun takiaritmia, dilarang menggunakan obat Combivent

ini. -

Pengguna yang memiliki riwayat

alergi

erhadap derivat atropin, disarankan untuk

tidak

menggunakan obat Combivent ini.

Nama dagang : aminofilin

Untuk meringankan dan

mengatasi

-

Hipersensitif terhadap

Reaksi alergi (sulit

-

Dapat

di

bernapas

berikan

,penyempitan

dengan

tenggorokan

injeksi

,pembengkakan bibir

lambat

,lidah

bolus

atau

dapat

di

aminofilin atau serangan bronchial

asma

komponen obat

,atau

wajah

atau gatal – gatal

iv

-

berikan dengan infus

iv

IX.

Tindakan/Terapi yang diberikan 1. Infus NSS 20 tpm 2. Oksigen 4-6 Lpm 3. Nebulizer 1 x 1 4. Fisioterapi pada dada