Bab Iii-1.docx

BAB III STUDI KASUS

A. AnecdotalRecord Klien Tn. D berusia 75 tahun, beragama Islam, status sudah menikah, berkebangsaan Indonesia, beralamat Jl. Pxx Rtxx Banjarmasin Kalimatan Selatan, dengan nomor register 02xxxxx. Pada tanggal 28 Mei 2018 pukul 05.40 pm, klien datang ke UGD RS xx diantar oleh Tn. S Hubungan dengan klien anak, klien datang dengan keluhan: ‘+4 hari batuk berdahak, nafas sesak’. Tanda-tanda vital: temperatur 37oC per axila, pulse 92x/menit, respirasi 32x/menit, blood pressure 130/80 mmHg. Di UGD dilakukan pengkajian oleh dr. M dengan hasil pemeriksaan: k/u tampak sakit sedang, mata: pupil isokor, reflek cahaya (+/+), thorax: pernafasan agak cepat, suara nafas wheezing dan ronchi, kesadaran composmentis, GCS E4V5M6, pemeriksaan penunjang medik: GDS 104, cek lab darah lengkap, fhoto thorax, ECG. Kemudian di UGD diberikan terapi berupa infus NSS 20 tpm, oksigen 5 Ltpm,nebulizer dengan combivent, injeksi aminophylline 1 ampul drip NSS, injeksi dexamethason 1 ampul,injeksi pranza 1 vial. kemudian klien di antar petugas UGD menggunakan brankar ke bangsal A ruang xx dan klien ditangani oleh dr. D. Pada tanggal 30Mei 2018 pukul 08.00 am dilakukan pengkajian oleh mahasiswi dengan hasil klien mengatakan: ‘+4 hari batuk berdahak, nafas sesak dan sekarang masih sesak, dulu sayaseorang perokok berat, biasanya malam saya tidur jam 9 malam dan bangun jam 5 subuh, malam tadi saya tidak bisa tidur , dalam ruang lingkup keluarga, tidak ada riwayat diabetes melitus, hipertensi, asma, jantung, dan hepatitis. Tetapi saya mempunyai riwayat TB paru. Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil: keadaan umum tampak sakit sedang, klien terlihat lemas, klien dalam kategori

II

(I-III)

yaitu

ADL

klien

dibantu

sebagian,

kesadaran

composmentis, GCS E4V5M6, klien terlihat berbaring di tempat tidur ditemani istrinya, rambut tampak beruban, kulit kepala bersih, rambut pendek, tidak 37

38

ada nyeri tekan, tidak ada benjolan rambut beruban, sklera mata tidak ikterus, konjungtiva anemis, kantorng mata berwarna hitam, lensa keruh, kelopak mata tidak edema, mulut mukosa bibir merah muda, gigi: karies 2, lidah: merah muda, leher: tidak ada lesi, tidak teraba adanya pembesaran limfe, kelenjar tiroid maupun kelenjar parotis, thorax: inspeksi simetris, palpasi tidak ada nyeri tekan, perkusi sonor, auskultasi terdengar suara ronchi dikedua paru-paru. jantung S1S2 tunggal bunyi ” lup-dup ”, abdomen: inspeksi asimetris karena tampak membuncit, Palpasi tidak ada nyeri tekan, perkusi tympani, auskultasi bising usus 10 x/menit. ekstremitas: akral teraba hangat, turgor kulit baik, infus NSS 20 tpm terpasang di vena radialis sinistra, tanda-tanda vital: temperatur 36,3oC per axila, pulse 86x/menit, respirasi 24x/menit, blood pressure 110/70 mmHg, urine sering, BAB 1 x sehari, tinggi badan 165 cm, berat badan 65 kg. Hasil pemeriksaan diagnostik : Tabel 3.1 Hasil laboratorium Hari/Tgl/ Jam Senin, 28/5/18

Jenis Pemeriksaan Thorax AP

Senin, 28/5/18

Darah lengkap:

Hasil

Acuan Normal -

Analisa PPOK

1 Bekas TB Paru 2 Aorta Sceleroris

Hemoglobin

14,1

14-16 g/dl

Normal

Hematokrit

42,9

40-48%

Normal

Leukosit

11.200

4.00010.000/ul

Trombosit

236.000

150.000400.000/ul 4.900.0005.500.000 juta/ul 80-94 FL

Abnormal adanya peradangan/ infeksi Normal

Eritrosit

MCV

5.070.000

84,6

Normal

Normal

39

Selasa, 29/5/18

MCH

27,7

28 – 33 pg

Normal

MCHC

32,8

32 – 36 g/dl

Normal

Ureum Creatinin

19 1,2

Normal Normal

SGOT

18

15 – 39 mg/dl 0,9 – 1,3 mg /dl <37 u/l

SGPT

16

<40 u/l

Normal

Natrium

138

Normal

Kalium

4,4

Calcium arsenazo Chlorida

9,3

135 – 145 umol/L 3,5 – 5,0 umol/L 8,6 – 10,3 mg/dl 96 – 107 umol/dl

Normal

Elektrolit:

107

Terapi obat-obatan yang diberikan torasic 2 x 1 amp

Normal Normal Normal

indikasi

untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah, pranza 2 x 1 vial indikasi pada pengobatan ulkus lambung, ulkus duodenum, refluks esofagitis derajat sedang dan berat serta kondisi hipersekresi patologis seperti sindrom Zolinger-Ellison atau keganasan lainnya, lasix 1 x 1 20 mg indikasi edema jantung, ginjal, hati, edema perifer karena obstruksi mekanis atau insufisiensi vena dan hipertensi, combivent indikasi bronkospasme yang berhubungan dengan PPOK pada pasien-pasien yang diterapi dengan ipratropium Br dan salbutamol,

Combivent

indikasi

Mengatasi

Bronkospasme

yang

berhubungan dengan PPOK pada pengguna yang sedang diterapi dengan menggunakan senyawa ipratropium Br ataupun senyawa salbutamol mengatasi sesak napas yang diakibatkan oleh asm akut ataupun penyakit

40

jantung, Aminofilin indikasi Untuk meringankan dan mengatasi serangan asma bronchial. B. PROSES KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Data Subyektif 1) Klien mengatakan “”+ 4 hari batuk berdahak, nafas, malam tadi saya tidak bisa tidur, dulu saya perokok berat dan mempunyai riwayat TB paru” b. Data Obyektif 1) Keadaan umum -

Tampak sakit sedang

-

kesadaran composmentis, GCS E4V5M6

-

Klien terlihat lemas

-

Klien dalam kategori II (I-III) yaitu ADL klien dibantu sebagian

-

Klien terlihat berbaring di tempat tidur ditemani istrinya.

2) Tanda-tanda vital -

Temperatur 36,3oC per axila

-

Pulse 86x/menit

-

Respirasi 24x/menit

-

Blood pressure 110/70 mmHg

3) Urine 1x, BAB 1x 4) Tinggi badan 165 cm, berat badan 55 kg Untuk

mengetahui

Berat

Badan

menggunakan rumus Brocca sebagai berikut : BB ideal = (TB – 100) – 10% (TB – 100)

65  23,9 (normal) 1,65 x1,65 (Azwar, 2004). Kesimpulan:Berat Badan Klien Ideal

Rumus :

ideal

dapat

41

5) Pemeriksaan fisik -

Kulit dan kepala Inspeksi: rambut tampak beruban, kulit kepala bersih Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

-

Mata Inspeksi: kedua mata simetris, sklera mata tidak ikterus, konjungtiva anemis, lensa keruh, kelopak mata tidak edema, kantong mata berwarna hitam. Palpasi: tidak ada nyeri tekan.

-

Hidung Inspeksi: Bentuk hidung simetris, deviasi septum tidak ada, tidaka ada polip,tidak ada pernafasan cuping hidung, penciuman baik Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

-

Bibir dan mulut Inspeksi : Mukosa bibir lembab, lidah terlihat merah muda, gigi tidak lengkap 2 yang berlubang.

-

Telinga Inspeksi Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada orthorea, pendengaran baik. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

-

Leher Inspeksi : Tidak nampak jejas dan lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan , tidak teraba pembesaran tiroid.

42

-

Dada Simetris, tidak tampak adanya pembengkakan –

-

Paru Inspeksi

: bentuk dada simetris

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: terdengar suara ronchi dikedua paru-paru

-

Jantung Inspeksi

: tidak nampak ictus cordis

Palpasi

: letak apeks ICS 5 linea midklavikula sinistra teraba kuat. 61

-

Perkusi

: redup

Auskultasi

: S1S2 tunggal

Axilla Inspeksi :Tidak ada benjolan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

-

Abdomen Inspeksi

: asimetris karena terlihat buncit

Auskultasi

: bising usus 10 x/menit

Perkusi

: tympani

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

-

Genetalia dan anus Normal dan tidak ada kelainan

-

Extermitas Atas dan Bawah 5555

5555

5555

5555

43

6) Pemeriksaan penunjang -

Leukosit 11.200 ( normal 4.000-10.000 U/L)

-

Hasil thorax AP : bekas TB paru, Aorta sclerosis Kesimpulan : PPOK

-

Foto thorax : untuk melihat abnormalitas congenital (jantung,

vaskuler),

melihat

adanya

trauma

(pneumothorax, hemothorax), adanya infeksi (TB), memeriksa keadaan jantung, dan keadaan paru-paru. -

Spinometri : untuk mengukur kerja paru-paru atau mengukur aliran udara yang masuk dan keluar dari paru-paru, mendiagnosa berbagai kondisi paru seperti obstruksi paru-paru kronis.

-

Darah

rutin:

memantau

untuk

proses

menunjang penyakit,

diagnosa

klinik,

pemeriksaan

dasar

hematologi. -

AGD (analisa gas darah) : untuk mengukur jumlah oksigen dan karbondioksida dalam darah, menentukan tingkat keasaman atau pH darah, mengetahui seberapa baik paru-paru dalam bekerja untuk memindahkan oksigen

ke

dalam

darah

dan

mengeluarkan

karbondioksida dari darah. -

Sputum: untuk mengetahui adanya penyakit paru-paru dan mengidentifikasi organisme patogenik atau adanya sel-sel maligna sputum paling baik adalah sputum pagi hari karena mengandung banyak kuman.

44

c. Pathway Merokok, riwayat TB

Peradangan bronkus

Kelenjar mensekresi lendir dan sel goblet meningkat Produksi sekret berlebihan Batuk tidak efektif Sekret tidak bisa keluar Terjadi akumulasi sekret berlebihan

Obstruksi jalan nafas Bersihan jalan nafas tidak efektif

Batuk, sesak nafas, nafas pendek

Gangguan pola tidur

45

d.

Analisa Data No

Data-data

Etiologi

Masalah Keperawatan

1 Data Subyektif :

Batuk tidak efektif

Bersihan jalan

- Klien mengatakan “”+ 4 hari batuk berdahak

nafas Sekret tidak bisa keluar

dan sesak napas” - Klien dulu

mengatakan saya

“

perokok

Terjadi akumulasi sekret berlebihan

berat” - Klien

mengatakan

“

mempunyai riwayat TB paru”

Data Obyektif: -

T ampak sakit sedang

-

K lien terlihat lemas

-

R : 24x/menit

-

T akipneu

-

A uskultasi terdengar suara ronchi dikedua paru-paru

-

T ampak kesulitan mengeluarkan dahak.

46

2

Data Subyektif :

Batuk tidak efektif

-

Gangguan Kpola tidur

lien mengatakan “

Sekret tidak bisa keluar

malam tadi saya tidak bisa tidur karena batuk dan napas sesak”

Terjadi akumulasi sekret berlebihan

Data Obyektif: -

Obstruksi jalan nafas

T

Batuk, sesak nafas

K

ampak sakit sedang lien terlihat lemas -

K ongjungtiva anemis

-

T erllihat kantong mata berwarna hitam

e.

Prioritas Diagnosa Keperawatan a.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d peningkatan sputum ditandai dengan klien mengatakan “”+ 4 hari batuk berdahak, nafas sesak, riw. perokok aktif dan mempunyai riwayat TB paru”, klien tampak sakit sedang, terlihat lemas, R : 24x/menit, Auskultasi terdengar suara ronchi dikedua paru-paru, tanpak kesulitan mengeluarkan dahak.

47

b.

Gangguan pola tidur b/d proses penyakit, faktor fisiologis (batuk) ditandai dengan klien mengatakan “ malam tadi saya tidak bisa tidur karena batuk dan sesak napas”, klien tampak sakit sedang dan terlihat lemas, kongjungtiva anemis, terdapat kantong mata berwarna hitam.