Format Pengkajian Keluarga 2017.pdf

KEMENTERIAN RISET TEKHNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN Jalan PB Sudirman 80232 Denpasar Tlp (0361) 222510 Fax. (0361) 246656 Email:[email protected]

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA I.

DATA UMUM KELUARGA 1. Identitas Kepala keluarga Nama :.............................................. Umur :.............................................. Agama :.............................................. Suku :..............................................

Pendidikan :............................................... Pekerjaan :............................................... Alamat :............................................... No. Telepon :...............................................

2. Komposisi keluarga No

Nama

L/P

Umur

Hub dgn KK

Pendidikan

Pekerjaan

Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Genogram

4. Tipe keluarga 1) Jenis tipe keluarga……………………………………………………………………. 2) Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut…………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. 5. Suku Bangsa 1) Asal suku bangsa…………………………………………………………………...... 2) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan……………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. 6. Agama Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan……………………………………………. …………………………………………………………………………………………… 7. Status sosial ekonomi keluarga 1). Anggota keluarga yang mencari nafkah……………………………………………... 2). Penghasilan…………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………..

1

3). Upaya lain untuk menambah penghasilan…………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. 4). Kebutuhan yang dikeluarkan setiap bulan…………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. 5). Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi dll)………………………………... ……………………………………………………………………………………….. 6). Tabungan khusus kesehatan......................................................................................... ...................................................................................................................................... 8. Aktifitas rekreasi keluarga.................................................................................................. ............................................................................................................................................ II.

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA 1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):.......................... ............................................................................................................................................ 2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya............................. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 3. Riwayat keluarga inti: 1). Riwayat terbentuknya keluarga inti............................................................................. ..................................................................................................................................... 2). Riwayat kesehatan keluarga saat ini............................................................................ ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 3). Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga No

Nama

Umur

BB/TB

Keadaan kesehatan

Imunisasi (BCG/Polio/DPT/HB/ Campak)

Masalah kesehatan

Tindakan yang telah dilakukan

4). Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan........................................................ ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... 4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya........................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ III. DATA LINGKUNGAN 1. Karakteristik rumah 1). Luas rumah................................................................................................................... 2). Tipe rumah.................................................................................................................... 3). Kepemilikan.................................................................................................................. 4). Jumlah dan rasio kamar/ruangan.................................................................................. 5). Ventilasi dan jendela..................................................................................................... 6). Pemanfaatan ruangan.................................................................................................... 7). Septic tank: ada/tidak..............letak.............................................................................. 8). Sumber air minum........................................................................................................ 9). Kamar mandi/WC......................................................................................................... 10).Sampah............................................limbah RT............................................................ 11).Kebersihan lingkungan................................................................................................. ...................................................................................................................................... 12).Denah rumah

2

2. Karakteristik tetangga dan komunitas tempat tinggal 1). Lingkungan fisik.......................................................................................................... ...................................................................................................................................... 2). Kebiasaan..................................................................................................................... ...................................................................................................................................... 3). Aturan atau kesepakatan penduduk setempat............................................................... ...................................................................................................................................... 4). Budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan........................................................ ...................................................................................................................................... 3. Mobilitas geografis keluarga.............................................................................................. ............................................................................................................................................ 4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat 1). Waktu untuk berkumpul............................................................................................... 2). Perkumpulan yang ada................................................................................................. 3). Interaksi keluarga dengan masyarakat.......................................................................... 5. Sistem pendukung keluarga................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ IV. STRUKTUR KELUARGA 1. Pola komunikasi keluarga................................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 2. Struktur kekuatan keluarga................................................................................................. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 3. Struktur peran..................................................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 4. Nilai dan norma keluarga yang berkaitan dengan kesehatan............................................. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ V.

FUNGSI KELUARGA 1. Fungsi afektif 1). Perasaan saling memiliki.............................................................................................. 2). Dukungan terhadap anggota keluarga.......................................................................... 3). Kehangatan................................................................................................................... 4). Saling menghargai........................................................................................................ 2. Fungsi sosialisasi 1). Kerukunan hidup dalam keluarga................................................................................ 2). Interaksi dan hubungan dalam keluarga....................................................................... 3). Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan................................ ..................................................................................................................................... 4). Kegiatan keluarga waktu senggang............................................................................. 5). Partisipasi dalam kegiatan sosial................................................................................. 3. Fungsi perawatan kesehatan 1) Keyakinan, nilai dan perilaku kesehatan ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. 2) Definisi dan tingkat pengetahuan keluarga tentang sehat sakit ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 3) Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 4) Praktik diet keluarga ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 3

5) Kebiasaan tidur dan istirahat ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 6) Praktik aktivitas fisik ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 7) Praktik penggunaan obat, alcohol, tembakau, kafein dikeluarga ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 8) Peran keluarga dalam praktik perawatan diri ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 9) Tindakan pencegahan secara medis ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 10) Terapi komplementer dan alternative ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 11) Layanan perawatan kesehatan yang diterima ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 12) Perasaan dan persepsi mengenainpelayanan kesehatan ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 13) Pelayanan kesehatan darurat ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 14) Sumber pembayaran ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 15) Jarak dan transportasi untuk akses yankes ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 4. Fungsi reproduksi 1). Perencanaan jumlah anak.............................................................................................. 2). Akseptor: Ya.......................yang digunakan.......................lamanya............................ 3). Akseptor: Belum..................alasannya......................................................................... 4). Keterangan lain............................................................................................................. 5. Fungsi ekonomi 1). Upaya pemenuhan sandang pangan.............................................................................. 2). Pemanfaatan sumber di masyarakat.............................................................................. VI. STRES DAN KOPING KELUARGA 1. Stresor jangka pendek......................................................................................................... 2. Stresor jangka panjang........................................................................................................ 3. Respon keluarga terhadap stresor....................................................................................... 4. Strategi koping.................................................................................................................... 5. Strategi adaptasi disfungsional...........................................................................................

Pada setiap sub bab, apabila ditemukan masalah kesehatan maka dilanjutkan ke penjajagan tahap 2: 1) Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya 2) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat 3) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit 4) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat 5) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat 4

VII. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal pemeriksaan:............................................................................................................... Pemeriksaan

Nama Anggota Keluarga

Vital Sign

BB, TB/PB, IMT

Kepala

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Leher

Payudara

Jantung

Pernafasan

5

Pemeriksaan

Nama Anggota Keluarga

Abdomen

Tangan

Kaki

Genitalia

Pemenuhan Kebutuhan Dasar Pemeriksaan

Nama Anggota Keluarga

Pemeriksaan Penunjang Nama Anggota Keluarga

Tanggal

Nama Pemeriksaan

Interpretasi

6

VIII. HARAPAN KELUARGA 1. Terhadap masalah kesehatan.............................................................................................. ............................................................................................................................................ 2. Terhadap petugas kesehatan yang ada................................................................................ ............................................................................................................................................ IX. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................

Denpasar, tanggal pengkajian ttd Nama Mahasiswa

7

FORMAT ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa :............................................................................... Tanggal analisa :............................................................................... No 1.

Tanggal

Data

Diagnosa Keperawatan

Data Subjektif:

Data Objektif:

8

FORMAT SKORING/ PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan: ................................................................................................................... ................................................................................................................... Kriteria Sifat masalah:  Aktual  Resiko  Potensial Kemungkinan masalah untuk diubah  Mudah  Sebagian  Tidak dapat Potensial masalah untuk dicegah  Tinggi  Cukup  Rendah Menonjolnya masalah  Segera diatasi  Tidak segera diatasi  Tidak dirasakan adanya masalah

Nilai

Bobot

3 2 1

1

2 1 0

3 2 1 2 1

Skoring

Pembenaran

2

1

1

0

TOTAL

9

FORMAT INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa Tanggal No

Diagnosa Keperawatan

:................................................................. :................................................................. Tujuan Panjang

Pendek

Kriteria Evaluasi Kriteria

Intervensi

Standar

10

FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa No

:.................................................................

Diagnosa Keperawatan

Tanggal

Implementasi

Respon Hasil

Paraf

11

FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa No

:.................................................................

Diagnosa Keperawatan

Tanggal

Evaluasi

Paraf

S:

O:

A:

P:

Tingkat Kemandirian Keluarga: …………………………………….

12