Format Pengkajian Ilmu Keperawatan Anak.docx

FORMAT PENGKAJIAN ILMU KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN CABANG ILMU KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata A. Identitas Klien 1.

Nama/Nama panggilan

: An. I

2.

Tempat tanggal lahir / Usia

3.

Jenis Kelamin

4.

Agama

:Islam

5.

Pendidikan

: Belum ada

6.

Alamat

: Abd. Dg. Sirua

7.

Tanggal masuk

8.

Tanggal pengkajian

: 19 Mei 2003

9.

Diagnosa Medik

: Susp. Kp

: Makassar, 15/ 03 / 1999 : Laki-laki

: 11 Mei 2003

10. Rencana therapi

:

B. Identitas Orang Tua 1.

Ayah

:

a.

Nama

: Tn. M

b.

Usia

: 31 Tahun

c.

Pendidikan

: STM

d.

Pekerjaan / Sumber penghasilan : Wiraswasta

e.

Agama

: Islam

f.

Alamat

: Abd. Dg. Sirua

2.

Ibu

a.

Nama

: Ny. N

b.

Usia

: 26 Tahun

c.

Pendidikan

: SMA

d.

Pekerjaan / Sumber penghasilan : Wirasawasta

e.

Agama

: Islam

f.

Alamat

: Abd. Dg. Sirua

C. Identitas Saudara Kandung NO

N A M A Klien Anak Per-1

USIA

HUBUNGAN

KETERANGAN

II. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS. Batuk-batuk disertai sesak nafas III. Riwayat Sekarang

A. Riwayat Kesehatan sekarang Klien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit labuang baji ( 2 bulan yang lalu ) dan pulang atas instruksi dokter – klien bisa berobat jalan ( dapat pengobatan selama 6 bulan ), namun klien putus obat , pengobatan hanya dilakukan selama 2 bulan karena merasa kondisi anaknya sudah bagus, setelah itu muncul keluhannya kembali seperti Batuk batuk berdahak sejak 8 hari yang lalu ( 11 mei 2003 ) sekitar jam 23.00 , keluhan muncul berangsur-angsur dari batuk –batuk , batuk berlendir disertai sesak nafas, tidak mau makan, badan lemah, demam, klien sudah dibawa kedokter dan di berikan obat dari dokter , namun keluhan bertambah parah/ tidak hilang sehingga orang tua membawa klien ke rumah sakit labuang baji. -

Kondisi saat dikaji :



P : Batuk berlendir dan berbunyi sehingga membuat klien susah bernafas , hal yang memperberat keadaan apabila cuaca dingin, posisi telentang.



Q : Gejala dirasakan langsung oleh klien dan gejala tersebut membuat klien terhambat aktivitasnya., dan lebih parah dari keadaan sebelumnya



R: Gejala sangat dirasakan pada bagian pernafasan bawah ( pada paru sebelah kanan ), terjadi penumpukan secret pada bronkus dan lobus paru.



S: Skala keperahan , termasuk parah



T: gejala muncul sejak 8 hari yang lalu , jenis : bertahap, frekuensi sering, durasi : gejala dirasakan sudah 2 bulan yang lalu.

B. Riwayat Kesehatan lalu ( Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun ) 1.

Pre Natal Care

a.

Mulai melakukan perawatan selama hamil, sejak usia 4 bln sebanyak 4 kali

b.

Keluhan ibu selama hamil : emesi, demam

c.

Tidak ada riwayat terkena sinar X

d.

Kenaikan BB selama hamil tidak diketahui

e.

Imunisasi : 2 X pemberian ( jenis ibu tidak tahu )

f.

Golongan darah ibu dan ayah ? tidak tahu

2.

Natal

a.

Tempat melahirkan di Rumah sakit

b.

Lama dan jenis persalinan, Tidak ada kesulitan melahirkan spontan

c.

Menolong persalinan adalah Dokter

d.

Cara untuk memudahkan persalinan tidak ada

3.

Post Natal

a.

Kondisi bayi ( BB : 3000 gr dan PB : 50 cm )

b.

Keadaan anak setelah 28 hari : batuk, pilek , demam

c.

Tidak ada penyakit kuning, kebiruan, kemerahan, Ada problem menyusui karena ibu bekerja, BB cenderung menurun ) ( Untuk semua usia )

-

Penyakit yang pernah dialami : adalah umur sejak kecil klien sudah sakit-sakit dan tidak aktif seperti anak-anak lain,Penyaki yang pernah diderita : batuk pilek berlendir, demam dan berobat ke Puskesmas.

-

Tidak pernah mengalami Kecelakaan termasuk keracunan.

-

Prosedur operasi dan perawatan RS : tidak pernah

-

Alergi ( makanan, obat-obatan, zat/substansi, tekstil ) : tidak ada

-

Pengobatan dini ( komsumsi obat-obatan bebas ) : tidak ada

C. Riwayat Kesehatan keluarga -

Penyakit anggota keluarga : TBC ( neneknya ) telah berobat jalan selama 6 bulan.

-

Genogram

Keterangan : = Laki - laki = Perempuan = Hubungan perkawinan = Klien = Penderita TBC = Tinggal serumah IV. Riwayat imunisasi

No

Jenis Imunisasi

Waktu pemberaian

Reaksi setelah pemberian

1.

BCG

1X

Panas

2.

DPT

3X

Panas

3.

Polio

4X

-

4

Campak

1X

Panas

5.

Hepatitis

1X

-

Lain – lain V. Riwayat Tumbuh Kembang.

A. Pertumbuhan Fisik 1.

Berat Badan : BB lahir : 3 Kg masuk RS : 10 kg.

2.

Tinggi Badan : PB : 60 cm, PB masuk RS : 97 Cm

3.

Waktu tumbuh : 7 bulan dan tanggalnya gigi : belum ada

B. Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat : ( 3 bulan ) 1.

Berguling

: 4 bulan

2.

Duduk

3.

Merangkak

4.

Berdiri

5.

Berjalan

: 24 bulan

6.

Senyum kepada orang lain

: orang tuan tidak ingat

7.

Bicara pertama kali

: 2 tahun

8.

Berpakaian tanpa bantuan

: 3 tahun

: 8 bulan : 11 bulan : 13 bulan

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI 1.

Pertama kali disusui : sekitar 2 jam setelah melahirkan

2.

Waktu dan cara pemberian : tidak teratur ( setiap kali menangis )

3.

Lama pemberian : sampai anak berhenti sendiri

4.

Asi diberikan sampai usia : 2 tahun

B. Pemberian Susu tambahan ( diberikan susu botol sejak lahir , selang seling dengan ASI sampai umur 2 tahun , selanjutnya menggunakan gelas)

C. Pemberian makanan tambahan

Sejak umur 4 bulan ( makanan cereal )

D. Pola perubahan Nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini Usia

Jenis nutrisi

Lama pemberian

0 – 3 bulan

ASI + susu botol

2 tahun

4 – 12 bulan

ASI + susu botol

2 tahun

24 bulan keatas

Susu , makan nasi ,lauk,sayur

sampai sekarang

VII. Riwayat Psichososial -

Anak tinggal di rumah sendiri , dan juga tinggal dengan neneknya

-

Lingkungan berada di setengah kota

-

Hubungan antar anggota keluarga : baik

-

Yang mengasuh anaknya adalah neneknya dan hari sabtu dan minggu oleh ibunya.

VIII.

Riwayat Spritual Belum dapat dikaji

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap -

Ibunya membawa anaknya ke RS karena telah berobat ke dokter dan diberi obat tapi keadaan anaknya tidak ada perubahan malah keadaannya tambah berat.

-

Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya

-

Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas, khawatir karena kondisi anaknya masih lemah dan sesak

-

Orang tua selalu mengunjungi anaknya (bapaknya), setiap pulang kerja.

-

Siapa yang akan tinggal dengan anak : neneknya sedang ibu dan bapak (setelah pulang kerja pada hari libur sabtu dan minggu dan kadang mengunjungi anaknya ke pangkep)

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Belum dapat dikaji. X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi : Sebelum sakit : makan nasi , sayur dan lauk, Selera makan baik, frekwensi 3 X sehari dan bila klien mau. Saat sakit : makan nasi , sayur dan lauk, Selera makan sudah mulai membaik, frekwensi 3 X sehari dan bila klien mau.

B. Cairan : Sebelum sakit : susu dan minum air biasa, frekusnsi bila klien mau, kalu susu pagi, siang dan malam , cara pemberian di minum pakai gelas. Saat Sakit : Susu , air hangat kebutuhan, frekuensi bila klien mau dan bila klien mulai batubatuk, Infus Dex 5 % dan Nacl 2,5 %, kebutuhan cairan klien :

C. Eliminasi (bak/bab) : - Tempat pembuangan : WC - Frekwensi : tidak teratur Konsistensi : lembek Pada saat pengkajian klien sudah BAB, BAB sering.

D. Istirahat tidur : - tidak teratur : karena sesak dan batuk terutama malam hari

E. Olah raga : belum ada F. Personal Hygine : -

Mandi : Frekuensi 2 x/ hari, dibantu oleh ibunya , semantara klien di seka

-

Cuci rambut : frekwensi 2 – 3 x/mgg ( tergantung kebutuhan ) dibantu

-

Gunting kuku : setiap kali panjang, dibantu oleh orang tua.

G. Rekreasi -

Frekwensi tidak terjadwal dengan keluarga.

XI. Pemeriksaan Fisik a.

Keadaan Umum Klien : lemah

b.

Tanda – tanda vital



Suhu : 36,5C



Nadi



Respirasi



Tekanan Darah : 100/ 50 mmHg

c.

Antropometri :



Panjang badan

: 97 cm



Berat Badan

: 10 kg.



Lingkar lengan atas



Lingkar kepala

: 48 cm



Lingkar dada

: 54 cm



Lingkar perut

: 53 cm

d.

Sistem Pernafasan



Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung : tidak ada, secret : tidak ada



Leher : Tidak ada pemebesaran kelenjar dan tumor



Dada

:

: 88 kali / menit : 52 X/ menit

: 11 cm

:

 Bentuk dada : Pigion chest  Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 : 1  Gerakan dada

: terdapat retraksi dada, tidak simetris ki/ka

 Suara nafas : Ronkhi basah 

Tida ada Dubbling finger

e.

Sistem kardiovaskuler :



Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : tidak pucat/cyanosis, arteri carotis : kuat, tekanan vena jugularis : tidak meninggi



Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran



Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal



Capillary refilling time : 2 detik

f.

Sistem Pencernaan



Skelera : tidak ikterus, Bibir : agak kering



Mulut : Lidah agak kotor,berbau, stomatitis tidak ada, kemampuan menelan baik, gerakan lidah bagus, jumlah gigi lengkap namun terdapat caries.



Gaster : gerakan paristaltik normal, kembung tidakada



Abdomen : pada pemeriksaan 4 kuadran tidak ada ditemukan adanya nyeri tekan, ataupun pembesaran organ, permukaan perut halus dengan kontur melingkar , tidak ikterik, kulit normal : tidak licin dan tidak keriput.



Anus : tidak ada lecet, hemoroid : tidak ada, spingter Ani berfungsi baik, klien merasa dan dapat menahan BAB.

g.

System indra



Mata : kelopak mata tidak ada kemerahan ataupun ptosis, bulu mata ada posisi agak lentik, alis tebal, lipatan epikatus sejaran dengan pina (10 0 ), Visus 6/6, Lapang pandang : Normal



Hidung

: Penciuman baik dapat membedakan bau-bauan, perih dihidung tidak ada, ada cairan

hidung berupan secret, trauma hidung tidak pernah , mimisan tidak pernah. 

Telinga : keadaan daun telingan baik, operasi telinga tidak pernah, membran tympani baik, fungsi pendengran baik dapat mendengar bunyi gesekan rambut.

h.

Sistem syaraf

1.

Fungsi cerebral : status mental : Orientasi : tidak dapat orientai terhadap waktu, orientasi terhadap tempat dan orang . Rescent memory baik : dapat menyebutkan benda yang sudah dikenal klien, Remote memory : anak dapat menyebutkan makanan yang pernah dimakan tadi malam. Kesadaran : Alert, GCS : 15 Perhatian dan perhitungan : klien dapat mengikuti 3 nomor serial.

4)

Bahasa : klien dapat mengikuti perintah : meletakkan benda dan mengambil benda.

5)

Bicara : respon terhadap pertnayaan tepat, bicara lancar namun kurang jelas, ekspresi saat bicara baik. 2.

Fungsi cranial : Nervus 1 : dapat membedakan bau Nervus II : Visus 15/30, lapang pandang baik

3)

Nervus III : pupil mampu mengecil/ miosis dan membesar/ midriasis, IV : ketajaman penglihatan baik ,VI : dapat menggerakkkan bola mata kekiri dan kenanan

4)

Nervus V : sensasi baik : dapat merasakan sentuhan, motrorik : otot temporalis dan masetter baik : gerakan jelas.

5)

Nervus VII : dapat membedakan rasa

6)

Nervus VIII : thoklear : dapat mendengar gesekan rambut, test garpu tala tidak dilakukan, vestibular : tidak dilakukan anak lemah.

7)

Nervus IX : tidak terkaji

8)

Nervus X : Gerakan ovula baik, reflek menelan baik.

9)

Nervus XI : terlihat otot sternomastoide pada saatdiberi tahanan, otot trapezues : klien mampu melaqwan tahanan

10) Nervus XII : gerakan lidah: mampu menggerakakn ke arah ki-ka 3.

Fungsi Motorik : massa otot : otropi, tonus otot : baik, Kekuatan : nilai 4

4.

Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran : klien mampu merasakan, untuk posisi dapat menunjukkan arah fleksi dan ekstensi ibu jarui kaki dan diskriminasi : streotipik : dapat menyebutkan nama benda yang digenggam ( sudah dikenal ), graphestia : tidak dilakukan. Two point stimulation : tiadka dilakukan.

5.

Fungsi cerebellum : koordinasi jari hidup baik, dengan permainan tepauk kepala dan julurkanlidah denganmenarik leher : baik, keseimbangan sulit dinilai klien tampak lemah.

6.

Reflek : bisep ,trisep , (+), brachial (+), mentor (+), Patela (+) , Achiles (+), hamstring (+)

7.

Iritasi minigen : kaku kuduk : (-), lesaque : 160 o,kernig : 90 0, bruzinski : (-), babinski : (-), supervisal (+) Sistem Muskulo Skeletal



Kepala

: meshepalon, ubun – ubun berasar dan kecil tertutup



Vertebrae

: khyposis, gerakan baik, ROM : baik



Pelvis : ka-ki sejajar



Lutut : balotemen test (+), ROM : agak kaku



Kaki



Bahu : Pergerakan baik



Tangan

j.

Sistem Integumen



Rambut : warna : hitam, tidak mudah tercabut, cukup bersih



Kulit : warna : Sawo matang, temperatur : normal , kelembaban : baik, sering berkeringat.

: keutuhan ligamen baik, ROM : agak kaku

: pergerakan baik



Kuku : warna : agak pucat, permukaan kuku datar, tidak mudah patah, bersih.

k.

Sistem Endokrine :



Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesar



Ekskresi urine : sering.  250 cc/ sekali berkemih



Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut

l.

Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar )

m. Sistem imun : ( ada riwayat alergi dingin ).

XII. Test diagnostik 

Laboratorium

Nilai Normal

WBC

: + 28.1 X 10

Lym

: -13.9 %

( 20.0 – 40.0 % )

Mon

:

( 2.0 – 8.0 % )

Gra

m/m3

( 5 – 10 m/m3 )

: 4.04 X 106

( 50 – 70 % )

Lym # : -13.900

m/mm3

Mon # :

m/mm3

Gra # :

m/mm3

RBC

:-

m/mm3

( 4.5 – 5,5 M/mm3 )

MCV

: - 77.5

fl

( 82,0 – 92,0 fl )

Hct Mch

:: - 77.5

McHc : - 31.39 RDW

%

( 40.0 – 48.0 % )

pg

( 27,0 – 31,0 pg )

g/dl

( 8,0 – 12,0 g/dl )

:-

Hb

:-

g/dl

( 12,0 – 16,0 )

THR

:

m/mm3

( 150 – 450 m/mm3 )

Mpv

:

fl

( 6,0 – 13,0 fl )

Pct PDW

:

%

:



Ro. Photo

-

Bercak – bercak tipis derah paracardial kanan dan kiri

-

Kedua hili norm-l

:

( 6,0 – 10 % )

-

Cor, sinus dan difragma normal

-

Bronchopneumoni duplex

XIII.

Teraphi saat ini :

a. Ampicillin 3x 250 gr iv b. Dexamethason : 3 X 2,5 gr iv c. Gentamisin 3 X 24 gr iv

ANALISA DATA No

Data

Etiologi

DS : - Orang tua klien mengatakan : ananaknya Masuk kuman M. Tuberculosis melalui saluran nafas batuk-batuk berlendir  - Batuk tambah keras pada malam hari , Alveolus terutama pada menjelang subuh  - Susah bernafas Bagian atas lobus paru atau bagian atas lobus bawah DO :  - Tampak klien setiap batuk mengeluarkan Muncul Reaksi Perlawanan Tubuh/ Hipersensivitas lendir ( Marofag dan linfosist T) - Adanya retraksi dada saat bernafas terhadap M. Bacterium TB - Pernafasan Biot’s  Reaksi radang  Akumulasi sekret  DS : Orang tua Klien mengatakan : anaknya Bersihan jalan nafas tidak efektif susah tidur kalau malam karena batuk 2. batuk Batuk + Sesak Berkeringat banyak Kadang gelisah, menangis , sambil  memegang lehernya saat batuk Sering terbangun pada malam hari DO : Mempengaruhi Retikulo Aktivity System ( RAS ) - Klien tampak lemah  - Muka kurang segar - Mata tampak sendu Perubahan Pola Istirahat Tidur - Sering menguap Sekali-kali klien mem-baringkan badannya dan tertidur

Masa

1.

-

DS : Ibu klien mengatakan : anaknya sangat lemah sekali,semua aktivitasnya dibantu :

Bersihan Jalan Nafa

Perubahan Pola Istir

makan. Minum, mandi, pakai baju. Anak saya tidak seperti anak-anak lainnya, sering sakit-sakitan dan tidak terlihat sehat,

3.

DO: Terpasang infus Makan minum dibantu Tidak bisa bermain Selalu di Tempat tidur Kondisi lemah Atropi Otot Kekuatan otot , nilai 4

-

-

4. -

-

5.

Pengeluaran energi yang berlebihan pada saat Batuk dan bernafas  Cadangan energi berkurang  Peningkatan metabolisme  Pemamakaian energi cadangan ( glikolisis, lipolisis dan glukoneogenesis )  Pemakaian cadangan energi pada jaringan yang berlebihan  Jaringan kehilangan energi cadangan  keterbatasan gerak ( otropi otot-otot )  kelemahan 

DS : Ibu klien mengatakan : khawatir tentang keadaan anaknya, karena tampak lemah dan sering sesak sambil memengang lehernya Khawatir tentang keparahan penyakit anaknya, takut tidak sembuh DO : Sering bertanya-tanya : tentang keadaan Aktivitas daily of Living terganggu penyakit anaknya Ibu klien tampak prihatin terhadap kondisi anaknya Perubahan kondisi fisik pada anaknya DS : ↓ Orang tua klien mengtakan tidak tahu Kurang komunikasi tentang penyakit anaknya. Ingin Support >>> Orang tua klien menganggap penyakit Stresor keluarga anaknya adalah penyakit batuk-batuk ↓ biasa. Kesepian DO : ↓ Tampak orang tua klien selalu menyakan Kuatir kondisi anaknya penyakit yang diderita anaknya. ↓ Orang tua klien tidak tahu tentang penyakit TB. Anxietas/ Kecemasan

Aktivitas daily of L

Anxietas/ Kecemasa Orang tua

Kurangnya penge penyakit a Penyakit TB pada anak ↓ Sumber stress meningakat ↓

Ketidak lengkapan informasi tentang proses penyakit anaknya ↓ Kurangnya pengetahuan DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS Diagnosa Keperawatan 1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum ditandai dengan : DS : - Orang tua klien mengatakan : ananaknya batuk-batuk berlendir - Batuk tambah keras pada malam hari , terutama pada menjelang subuh - Susah bernafas

Tgl. ditemukan

Tgl. Teratasi

19 Mei 2003

Belum tera

19 Mei 2003

Belum tera

19 Mei 2003

Belum tera

DO : - Tampak klien setiap batuk mengeluarkan lendir - Adanya retraksi dada saat bernafas - Pernafasan Biot’s 2.

Perubahan pola istirahat ( tidur ) b/d Batuk-batuk disertai sesak, ditandai dengan : DS : Orang tua Klien mengatakan : anaknya susah tidur kalau malam karena batuk-batuk Berkeringat banyak Kadang gelisah, menangis , sambil memegang lehernya saat batuk DO : - Klien tampak lemah - Muka kurang segar - Mata tampak sendu - Sering menguap - Sekali-kali klien mem-baringkan badannya dan tertidur 3.

Aktivity daily of living terganggu berhubungan dengan kelemahan fisik, ditandai dengan : DS : Ibu klien mengatakan : anaknya sangat lemah sekali,semua aktivitasnya dibantu : makan. Minum, mandi, pakai baju. Anak saya tidak seperti anak-anak lainnya, sering sakit-sakitan dan tidak terlihat sehat, DO: - Terpasang infus

-

Makan minum dibantu Tidak bisa bermain Selalu di Tempat tidur Kondisi lemah Atropi Otot Kekuatan otot , nilai 4

4.

Kecemasanorang tua b/d khawatir terhadap kondisi sakit anaknya, ditandai dengan : DS : Ibu klien mengatakan : khawatir tentang keadaan anaknya, karena tampak lemah dan sering sesak sambil memengang lehernya Khawatir tentang keparahan penyakit anaknya, takut tidak sembuh DO : - Sering bertanya-tanya : tentang keadaan penyakit anaknya - Ibu klien tampak prihatin terhadap kondisi anaknya Kurang pengetahuan orang tua tentang peanyakit TB b/d Ketidak lengkapan informasi teantang penyakit anaknya, ditandai dengan : DS : - Orang tua klien mengtakan tidak tahu tentang penyakit anaknya. Orang tua klien menganggap penyakit anaknya adalah penyakit batuk-batuk biasa. DO : Tampak orang tua klien selalu menyakan penyakit yang diderita anaknya. Orang tua klien tidak tahu tentang penyakit TB yang diderita anaknya. Klien mendapat pengobatan TB dan berhenti selama 2 bulan

19 Mei 2003

Belum tera

19 Mei 2003

Belum tera

5.