Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga.docx

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN KELUARGA

1. Identitas Umum Keluarga a. Identitas Kepala Keluarga Nama

:

Umur

:

Agama

:

Suku

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

No. Telp

:

b. Komposisi Keluarga No

Nama

L/P

Usia

Hub. Klg

Pendidikan

Pekerjaan

Status Kesehatan

1 2 3 4 5 6

c. Genogram

e. Suku Bangsa a).

Asal suku bangsa :

b). Budaya yang berhubungan dengan kesehatan :

f. Agama dan Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :

g. Status sosial dan Ekonomi Keluarga a).

Anggota keluarga yang mencari nafkah

:

b). Penghasilan

:

c).

:

Harta benda yang dimiliki

d). Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan

:

2. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga a. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :

b. Tahap Keluarga yang Belum Terpenuhi dan Kendalanya :

c. Riwayat Kesehatan Inti : 1). Riwayat keluarga saat ini :

2). Riwayat Penyakit Keturunan

3). Riwayat Kesehatan masing-masing anggota keluarga No

Nama

Umur

BB

Keadaan Kesehatan

1. 2. 3. 4. 5.

4). Sumber Pelayanan yang dimanfaatkan

5). Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya

3. Pengkajian Keluarga a. Karakteristik Rumah 1). Luas rumah

:

2). Tipe rumah

:

3). Kepemilikan

:

4). Jumlah dan ratio kamar

:

5). Ventilasi jendela

:

6). Pemanfaatan ruangan

:

7). Septic tank

:

8). Sumber air

:

9). Kamar mandi/WC

:

10).

Sampah

:

Imunisasi (BCG/Polio /DPT/HB/ Campak)

Masalah Kesehatan

Tindakan yang telah dilakukan

11).

Kebersihan lingkungan

:

12).

Denah rumah

:

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW 1). Kebiasaan

:

2). Aturan

:

3). Kebersihan

:

4). Budaya

:

c. Mobilitas Geografis Keluarga

d. Sistem Pendukung

4. Struktur Keluarga a. Pola/cara Komunikasi Keluarga

b. Struktur Kekuatan Keluarga

c. Struktur Peran Keluarga 1). - Peran informal

:

- Peran formal

:

2). -

Peran informal

:

-

Peran formal

:

3). 

Peran formal

:



Peran informal

:



Peran formal

:



Peran informal

:

4).

d. Nilai dan norma keluarga

5. Fungsi Keluarga a. Fungsi Afektif

b. Fungsi sosial 1). Kerukunan hidup dalam keluarga

2). Interaksi hubungan dalam keluarga

3). Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan

4). Kegiatan keluarga waktu senggang

5). Partisipasi dalam kegiatan social

c. Fungsi Perawatan Kesehatan 1). Mengenal masalah kesehatan

2). Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat

3). Merawat anggota keluarga yang sakit

4). Memelihara lingkungan rumah yang sehat

5). Menggunakan pelayanan kesehatan di masyarakat

d. Fungsi Reproduksi

e. Fungsi Ekonomi a. Upaya pemenuhan sandang pangan :

b. Pemanfaatan sumber yang ada di masyarakat :

6. Stress dan Koping Keluarga a. Stressor jangka pendek

b. Stressor jangka panjang

c. Respon keluarga terhadap stressor

d. Strategi koping

e. Strategi adaptasi disfungsi

7. Harapan Keluarga a. Terhadap masalah kesehatan

b. Petugas kesehatatan yang ada:

8. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan TD Nadi RR TB BB Kepala Rambut

Mata

Hidung

Telinga

Mulut dan Tenggorokan

Leher

Dada

Abdomen

Ekstremitas

Kulit

Genital

Mulut dan Tenggorokan

Leher

Dada

Abdomen

Ekstremitas

Kulit

Genital

SKORING DAN PRIORITAS MASALAH NO 1 1) 2) 3)

KRITERIA

SKOR

Sifat masalah – Tidak/Kurang Sehat – Ancaman Kesehatan – Krisis atau Keadaan Sejahtera

4)

- 3 - 2 - 1

Kemungkinan masalah dapat diubah - Dengan Mudah

2

- 2

-Sebagian

- 1

2) - Tidak Dapat

- 0

Potensial masalah dapat dicegah -Tinggi

3

- 3

- Cukup - Rendah 3)

- 2 -

Menonjolnya Masalah: - Masalah Berat harus segera di tangani - Ada Masalah tetapi tidak perlu segera di tangani - Masalah Tidak Di rasakan

4

1

- 2

- 1

4

- 0

BOBOT

NILAI

PEMBENARAN

NO 1 5) 6) 7)

KRITERIA

SKOR

Sifat masalah – Tidak/Kurang Sehat – Ancaman Kesehatan – Krisis atau Keadaan Sejahtera

8)

- 3 - 2 - 1

Kemungkinan masalah dapat diubah - Dengan Mudah

2

- 2

-Sebagian

- 1

2) - Tidak Dapat

- 0

Potensial masalah dapat dicegah -Tinggi

3

- 3

- Cukup - Rendah 3)

- 2 -

Menonjolnya Masalah: - Masalah Berat harus segera di tangani - Ada Masalah tetapi tidak perlu segera di tangani - Masalah Tidak Di rasakan

4

1

- 2

- 1

4

- 0

BOBOT

NILAI

PEMBENARAN

NO

DIAGNOSA KEP.KELUARGA

TUJUAN UMUM

KHUSUS

KRITERIA EVALUASI KRITERIA

RENCANA KEPERAWATAN

STANDART 1)



1)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA Implementasi Evaluasi Formatif No. Tgl/ No. Tujuan Khusus Waktu DX (TUK) Kep. 1)

Paraf

Evaluasi No. No. DX

Tanggal

Evaluasi S:  O:  A:

P:

S:  O:  A:

P:

Paraf