Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Anak Baru.docx

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) NGUDIA HUSADA MADURA Jl. RE. MARTADINATA Telp.  (031) 3091871, 3061522 BANGKALAN 69116 Asuhan keperawatan pada anak. B dengan diagnosa Epilepsi + Status Epileptikus + Cerebral Palsy tipe Statistik GM + CS4 + Micro Sefali + ISK di ruang inap pediatri (anak) di Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya

Tanggal Pengkajian

: 7/01/2019 jam 19.00 wib

Ruang

: Rawat Inap Pediatri (anak)

I. PENGKAJIAN

:

1.

IDENTITAS PASIEN Nama

: An. B

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal lahir

: 22-01-2008

Umur

: 11 Tahun

Anak ke

: 4

Nama Ayah

: Tn. R

Nama Ibu

: Ny. M

Pekerjaan Ayah

: Wiraswasta

Pekerjaan Ibu

: IRT

Pendidikan Ayah

: S1

Pendidikan Ibu

: SMA

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Surabaya

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 03/01/2019 Diagnosa Medis

: Epilepsi + Status Epileptikus + Cerebral Palsy tipe Statistik GM + CS4 + Micro Sefali + ISK

2.

No Register

: 105xxx

Sumber Informasi

: Ibu dan Ayah

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1) Riwayat Keperawatan Sekarang

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHMPage 1

a. Keluhan utama

:Ibu mengatakan terdengar suara grok grok pada tenggorokan

b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD diantar keluarganya pada tanggal 03/01/2019 dengan keluhan kejang kurang lebih 10x di rumah, dan pada saat di IGD pasien kejang lagi selama sekitar 3-5 menit, setelah mendapatkan penanganan awal pasien di pindah ke ruang ICU karena penurunan kesadaran. Pada saat pengkajian tgl 07/01/2019 jam 19.00 WIB di dapatkan k/u cukup, GCS 456, memiliki keterbatasan tubuh, terpasang NGT hidung kanan UK:12kedalaman 44 cm, terpasang infus aff tutup tangan kiri UK:24, terdapat suara grok-grok di tenggorokan, hasil TTV: RR:22x/menit HR: 97 x/menit , Spo2: 97%, S: 36℃ 2) Riwayat Keperawatan Sebelumnya a. Penyakit yang pernah diderita: ibu px mengatakan bahwa anak terlahir dengan mikrocefali dan serebral palsi b. Riwayat alergi : Ibu px mengatakan bahwa anaknya tidak ada riwayat alergi makanan ataupun obat. c. Prenatal

:

Ibu pasien mengatakan saat hamil rutin periksa kehamilannya ke dokte setiap bulan, ibu mengatakan pernah jatuh dari kamar mandi sehingga pendarahan pada usia kehamilan 6 bulan. d. Natal : Ibu px mengatakan lahir secara SC, BJ:3.950 gr, PB:51 cm, bayi saat lahir menangis setelah 10 detik e. Post-Natal

:

Ibu nifas normal selama >30hari, ASI 6 bulan f. Luka/operasi : 3) Riwayat Kesehatan Keluarga a. Lingkungan rumah dan komunitas

:

Ibu px mengatakan tinggal di perumahan dan lingkungan yang cukup bersih, di depan rumah px terdapat tempat sampah yang setiap pagi di buang oleh petugas sampah b. Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan Format asuhan keperawatan anak STIKes NHMPage 2

:

Pasien sering lupa mencuci tangan selesai bermain maupun setelah makan dan minum c. Persepsi keluarga tentang penyakit klien

:

Ibu px hanya bisa menyebutkan bahwa anaknya mempunyai penyakit kejang, dan keluarga px khawatir dengan kondisi px karena px sudah mempunyai riwayat kejang sebelumnya. d. Penyakit yang pernah diderita keluarga Ibu px mengtakan bahwasanya tidak ada keluarga px yang mengalami kejang seperti px. 4) Pola kebiasaan : a. Nutrisi : Di rumah: makan: 3x1hari nasi,sayur, ikan (aagak halus), habis 1 porsi. Minum:air putih 1000ml/hari, susu formula 3x1hari Di RS: Makan: 3x150ml Sonde mixer Minum: 5x120ml Sonde susu b. Istirahat/ tidur : Di rumah : Siang:±1 jam/hari Malam: ±8-9 jam/hari Di RS: Siang: pasien lebih sering tertidur Malam: pasien lebih sering tertidur c. Aktifitas : Di rumah: pasien mendapatkan terapi dari fisioterapi 2x dalam 1 minggu Di RS: pasien hanya bisa tiduran, berbaring, mika miki d. Personal hygiene : Di rumah: mandi, sikat gigi dan ganti pakaian 2x/hari Di RS: Seko dan ganti baju 2x/ hari e. Eliminasi : Di rumah: BAB:1x/hari di pagi hari konsistensi padat,lunak, warna coklat BAK:2-3x/hari Di RS: BAB:belum BAB ±1minggu selama di rumah sakit Format asuhan keperawatan anak STIKes NHMPage 3

BAK:2x/hari ganti pempers 5) Tumbuh Kembang : a. pertumbuhan / antropometri : 1) BB : 28kg 2) TB : 123cm 3) LK : 51 cm 4) LD : 49 cm 5) LLA : 20 cm

6) Imunisasi : BCG Lengkap Polio lengkap 7) Status Gizi 28

DPT (+) Campak(+)

: 28

IMT: 1,23𝑋1,123=1,5129=18,5 Normal IMT 11 tahun 14,6-20%

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHMPage 4

3. PEMERIKSAAN FISIK (Body Systems) NO

ITEM

YANG DIAMATI :

1

KEADAAN UMUM

Cukup

2

KESADARAN

Alert/456

3

TANDA-TANDA

Suhu :36,4℃

VITAL

Nadi : 97 x/menit Respirasi : 22 x/menit Tekanan darah: Spo2: 97%

4

INTEGUMENT/

Inspeksi:

KULIT

Tidak ada Lesi, Warna kulit putih bersih, tidak ada odem Palpasi: turgor kulit elastis, akral: hangat, kering, merah, CRT:<2 detik

5

KEPALA

Inspeksi: Bentuk kepala simetri, tidak ada Lesi, rambut merata hitam, lebat, pendek palpasi Tidak ada nyeri tekan

6

WAJAH

inspeksi Bentuk simetris, tidak ada Lesi palpasi Tidak ada Nyeri tekan, tidak ada odem

7

MATA

Inspeksi konjungtiva (merah muda) sklera putih Tidak cowong reflek kornea (+) reflek pupil terhadap cahaya (+) isokor

8

HIDUNG

Inspeksi Tidak ada sekret, simetris, tidak ada PCH, terpasang NGT hidung kanan palpasi Tidak ada nyeri tekan

9

MULUT

Inspeksi Mukosa bibir: kering, warna bibir merah muda, tidak ada stomatistis tidak ada pembengkakan pada gusi, tidak ada caries gigi, faring: kemerahan, lidah cukup bersih, tidak ada pembesaran tonsil

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHMPage 5

10

TELINGA

Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, terdapat serumen sedikit Palpasi : Tidak ada Nyeri tekan

11

LEHER

inspeksi: simetris, tidak ada odem palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

12

DADA / THORAK

PARU-PARU inspeksi: bentuk simetris, pola nafas teratur, tidak ada retraksi dada palpasi: taktil fremitus teraba, simetris perkusi: sonor auskultasi: vesikuler, suara tambahan tidak ada JANTUNG INSPEKSI : Bentuk dada simetris, iktus cordis tidak terlihat PALPASI : Iktus cordis teraba di ICS 4-5 mid clavicula sinistra PERKUSI : Redup AUSKULTASI : Suara jantung s1/s2 tunggal, tidak ada suara tambahan PAYUDARA INSPEKSI : Bentuk simetris, tidak ada lesi PALPASI : Tidak ada Nyeri tekan

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHMPage 6

13

ABDOMEN

inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi auskultasi : peristaltik usus 10 x/menit perkusi timpani palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, supel

14

EKSTRIMITAS

ATAS Tidak ada Odem, terpasang IV cath tutup UK: 24 di tangan kiri, pergerakan terbatas, gangguan fungsi motorik (gerakan2 ritmis) kurang koordinasi BAWAH Tidak ada Odem, pergerakan terbatas, hanya bisa di tekukkan, kurang koordinasi, tidak ada lesi

15

GENETALIA

Tidak ada benjolan, belum di sirkumsisi, tidak ada ruang popok, kebersihan cukup bersih

16

ANUS

Tidak terkaji

Data Penunjang a.

Pemeriksaan Penunjang 1) Laboratoirum a. Tanggal 04/januari/2019 Kimia klinik

Hasil

Nilai rujukan

SGOT

18

0-50

SGPT

14

0-50

BUN

4,3

8-18

KREATININ

0,6

0,6-1,10

Calsium

9-4

8,1-10,4

Warna

Kuning

Kuning

Kekeruhan

Jernih

Jernih

Berat jenis

1025

1015-1025

Reaksi PH

5,0

5,0-7,4

Sekresi & ekresi Urin lengkap

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHMPage 7

Lekosit

Positif 3

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Protein urine

Positif 2

Negatif

Glukosa urine

Negatif

Negatif

Keton urine

Negatif

Negatif

Urokilinogen

Positif 1

Negatif

Bilirubine urine

Positif 1

Negatif

Eritrosit

Positif 4

Negatif

Eritrosit

7-12

0-1

Leokosit

10-15

3-5

Epitel

2-5

5-15

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

Negatif

Negatif

Sedimen

2) Foto EEG 4/januari/2019 Klasifikasi : EEG abnormal III (penurunan kesadaran) 1. Sharp wave di regio temporal anterior bilateral (terutama kiri) 2. CSA (continous slowativity ) 9 ekeral 3. BSA (background slow activity) Impresi: EEG saat perekam ini abnormal, mengindikasikan adanya potensial epileptogenicity di regio temporal anferior bilateral (terutama kiri) di sertai encepalopaty difus derajat sedang b.

Therapy Injeksi. Phenobarbital IV 2x30 mg/hari Injeksi. Ampicilin IV 700mg 4x1/hari Nebul pz inhalasi 3ml 2x1/hari Topiramale PO 15mg 1x1/hari Phenytoin PO 45mg 2x1/hari Sonde susu 120mg 5x1 NGT Sonde mixer 150mg 3x1 NGT

c.

Diagnosa Medis

Epilepsi+ status epileptikus+cerebral palsy tipe statistik GMFCS 4+Microsefali+ISK Format asuhan keperawatan anak STIKes NHMPage 8