Format Pelaporan Persemester(pusat)

PROFIL PENGOBAT TRADISIONAL Kab/Kota Tahun

: ....................................................................... : .......................................................................

NO

NAMA BATTRA

ALAMAT

UMUR

1

2

3

4

PENDIDIKAN TERAKHIR 5

JENIS SERTIFIKAT BATTRA 6

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN 7 8

STATUS NO STPT NO SIPT 9 10

JUMLAH ……………, ……………….. 20..

Pengelola Program

( ………………… )

NGOBAT TRADISIONAL Form 3

METODE KETRAMPILAN RAMUAN 11 12

……………, ……………….. 20..

Pengelola Program

( ………………… )

TAHUN : NO Nama Kab/Kota

1 2 3 4

Battra Dukun Bayi Battra Pijat Refleksi

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

dr. Rita Agustina

Mengetahui Kepala Puskesmas Rajabasa Indah

KABUPATEN :

SPA Therapist

Aromatherapist

Ketrampilan Homoeopath

Shinshe

Battra Gurah

Ramuan Indonesia

Keterampilan lainnya yg sejenis

Touch For Health

Mediasi

Hipnoterapis

Yogi

Battra Ajaran Agama

Kebatinan

Qigong

Reiki

Paranormal

Prana

Pijat Tuna Netra

Battra Shiatsu

Jumlah RT Penata Kecantikan

BattraApiterapi

Battra Bekam

Osteopath

Chiropraktor

Akupunturis

Akupresuris

Battra Sunat

5 Battra Patah Tulang

Jumlah Jumlah Kecamatan Kelurahan Battra Pijat Urut

DATA PENGOBAT TRADISIONAL MENURUT JENISNYA Form 3.a

Ramuan

............., ...........................20.. Pengelola Program

Hermawati,S.St

NIP. 19740801200212 2 003

NIP.19680428198812 2 001

Form 3.a

Ramuan lainnya yg sejenis

Total Battra Aryuverda

n

37 38

.............20.. ram

,S.St

39

12 2 001

DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENISNYA KABUPATEN : TAHUN       :  NAMA NO KECAMATAN 1

2

JUMLAH KECAMATAN

Jumlah Kelurahan

Jumlah RT

3

4

5

JUMLAH FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENIS Fasyankestrad Fasyankestrad Toko Obat Salon UKBM lain­lain SPA perorangan Berkelompok Tradisional Kecantikan Melaksanakan Yankestrad (sebutkan) 6 7 8 9 10 11 12

1 2 3 4 5

JUMLAH ............., ................................20.. Mengetahui Kepala Puskesmas Rajabasa Indah

Pengelola Program

(dr. Rita Agustina) NIP. 19740801200212 2 003

Hermawati,S.St NIP.19680428198812 2 001

Form 3.B JUMLAH KETERANGAN

......20..

m

2 001

13

14

DATA KUNJUNGAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL KABUPATEN : TAHUN

:

BULAN

:

NO 1

Form 3.c

NAMA

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

FASILITAS

KECAMATAN

KECAMATAN

KELURAHAN

RT

YANKESTRAD

P

W

2

3

4

5

6

7

8

KUNJUNGAN TOTAL BARU 9=7+8

10

PASIEN DIRUJUK LAMA

TOTAL

KE RS/PKM

11

12=10+11

13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JUMLAH ............., ................................20.. Mengetahui Kepala Puskesmas Rajabasa Indah

Pengelola Program

(dr. Rita Agustina) NIP. 19740801200212 2 003

Hermawati,S.St NIP.19680428198812 2 001

DATA PEMBINAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL KABUPATEN : TAHUN

:

NAMA Kunjungan Pasien Jumlah JUMLAH JUMLAH JUMLAH Battra yang ada menurut metode yang digunakan Pembinaan Battra NO KAB/KOTAKECAMATANKELURAHAN Battra Battra Battra Battra Total Jumlah Pasien dirujuk Fasilitas RT Jenis Jenis Total asing dg SIPT dg STPT lainnya Battra Kunjungan ke RS/PKM Kestrad Keterampilan Ramuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JUMLAH ............., ................................20.. Mengetahui Kepala Puskesmas Rajabasa Indah

(dr. Rita Agustina) NIP. 19740801200212 2 003

Pengelola Program

Hermawati,S.St NIP.19680428198812 2 001

Pengembangan Petugas dilatih 17

Form 3.D Pengembangan Kader Battra dilatih dilatih 18 19

TOGA dibina 20

Keterangan 21

DATA ASOSIASI PENGOBAT TRADISIONAL Form 3e

Kabupaten : Tahun : NO TGL/BLN/THN 1

2

NAMA ASOSIASI

STATUS

ALAMAT SEKRETARIAT

TELP/FAKS/EMAIL

KETUA

KETERANGAN

3

4

5

6

7

8

Mengetahui Kepala Puskesmas Rajabasa Indah

(dr. Rita Agustina) NIP. 19740801200212 2 003

Pengelola Program

Hermawati,S.St NIP.19680428198812 2 001

DATA PENGOBAT TRADISIONAL ASING (PTA)

Kabupaten Tahun NO 1

: :

NAMA DAN IZIN SARANA ALAMAT : TELP,FAKS,EMAIL 2

3

NAMA 4

PTA REKOMENDASI MENKES KEAHLIAN 5 6

PENGOBAT TRADISIONAL PENDAMPING NAMA KEAHLIAN NO.STPT/SIPT 7 8 9

BERIKLAN KE 10

Mengetahui Kepala Puskesmas Rajabasa Indah

Pengelola Program

(dr. Rita Agustina) NIP. 19740801200212 2 003

Hermawati,S.St

form 3f

ALAMAT KUNJUNGAN YANG DIGUNAKAN PER HARI 11 12

Pengelola Program

Hermawati,S.St NIP.19680428198812 2 001