Format Masa Kehamilan Baru.docx

PEDOMAN PENGKAJIAN KLIEN PADA MASA KEHAMILAN I.

BIODATA Nama Klien

:

Nama Suami :

Umur

:

Umur

:

Agama

:

Agama

:

Pendidikan

:

Pendidikan

:

Suku/Bangsa : Alamat

II.

Suku Bangsa :

:

Tgl Masuk

:

Tgl Pengkajian

:

RIWAYAT KESEHATAN a. Latar Belakang Kunjungan

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

d. Riwayat Kesehatan Sekarang

e. Riwayat Haid :  Menarche :  Siklus :  Lamanya :  Banyaknya :  Masalah :  HPHT : f. Riwayat Kontrasepsi 

Jenis Kontrasepsi



Waktu Menggunakan :



Masalah

:



Alasan Berhenti

:



Rencana KB yang akan digunakan :

:

g. Riwayat Pengobatan/Rokok/Alcohol Selama Kehamilan 

Obat yang pernah/sedang digunakan :



Cara pemberian

:



Tujuan pemberian

:



Ketergantungan dengan rokok

:

Jumlah dalam sehari

:



Ketergantungan dengan alcohol

:



Jumlah Minuman

:



Jumlah Imunisasi yang pernah didapat dan waktunya TT 1

:

TT 2

:

:

h. Riwayat Obstetric No

Tahun

Jenis Kelahiran Lk (Ab,P,M,Mati) /Pr

Penolong

Komplikasi (Hamil.Lahir,Nifas)

Keadaan Anak Saat ini

i. Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT :

III.

TP :



Mual, muntah

:



Gangguan BAK

:



Sakit Ulu Hati

:



Perdarahan

:



Gangguan Tidur dan Istirahat :



Kram ekstremitas

:



Pusing

:



Sakit Kepala

:



Nyeri pada Abdomen

:



Lelah

:



Obstipasi

:



Sakit Pinggang

:



Lain-lain

:

POLA KEGIATAN SEHARI-HARI a. Tidur dan Istirahat Lamanya

:

Ada Gangguan/tidak

:

Bentuk Gangguan

:

Istirahat di siang hari

:

b. Personal Hygiene Cara Mandi

:

Frekuensi mandi/hari

:

Kebersihan pakaian/pakaian dalam

:

c. Aktivitas Ada gangguan pergerakan/tidak

:

Jenis Gangguan

:

Cara mengatasi

:

Kegiatan Sehari-hari yg dilakukan :

d. Makanan dan Minuman Ada perubahan pola/tidak

:

Jenis Perubahan

:

Makanan/Minuman yang disukai

:

Diet Khusus

:

Kesulitan dalam melaksanakan diet :

e. Eliminasi Ada perubahan pola/tidak

:

Jenis Perubahan

:

Cara mengatasi masalah

:

f. Seksual Ada perubahan pola/tidak

:

Jenis Perubahan

:

Alasan

:

Cara mengatasi masalah

:

IV.

DATA PSIKOSOSIAL a. Status Perkawinan  Kawin/tidak

:

 Perkawinan ke

:

 Usia Kawin Pertama

:

 Lama Perkawinan sekarang

:

b. Respon Klien Terhadap Kehamilan

:

c. Hubungan Social dengan suami

:

1. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan  Direncanakan/tidak

:

 Diharapkan/tidak

:

 Dilanjutkan/tidak

:

 Menerima/senang atau tidak

:

2. Jenis Kelamin anak yang diinginkan

:

3. Bantuan Pelayanan yg diharapkan

:

4. Orang yang penting bagi klien

:

5. Rencana tempat melahirkan

:

6. Rencana mengikuti kelompok senam hamil : 7. Rencana menyusui sendiri

:

Kebutuhan Pendidikan Kesehatan 1. Perubahan fisik

:

2. Informasi Persalinan

:

3. Personal Hygiene

:

4. Nutrisi Dalam Kehamilan

:

5. Perawatan Bayi

:

6. Latihan Aktivitas

:

7. Kegiatan Seksual

:

8. Keluhan ringan dan cara mengatasinya

:

9. Keluarga Berencana

:

10. Jadwal Pemeriksaan

:

11. Respon Psikologis

:

V.

PEMERIKSAAN FISIK a. Tanda-Tanda Vital : 1. Kesadaran : 2. TD : 3. Nadi : 4. Pernafasan : 5. Suhu : b. Berat Badan : c. Kulit Warna : Kekenyalan : Hyperpigmentasi : d. Rambut Warna : e. Kepala Keseimbangan ukuran kepala dengan badan Pergerakan Kepala : f. Mata Konjungtiva : Sklera : Palpebra : g. Hidung Selaput Mukosa : h. Gigi dan Mulut Oral Hygiene : Karies : i. Leher Kelenjar Thyroid : Vena Jugularis : j. Dada Simetris/tidaknya bentuk dada : k. Buah Dada 1. Bentuk (kiri/kanan) 2. Konsistensi 3. Simetris(kiri/kanan) 4. Pembesaran: ada/tidak 5. Hyperpigmentasi areola dan putting 6. Penonjolan putting susu 7. Pelebaran pembulu darah vena 8. Colostrum 9. Hygiene payudara l. Abdomen 1. Pembesaran 2. Bentuk perut

Tinggi Badan : Turgor Perlukaan

: :

.Distribusi

: :

Sumbatan

:

Epulis : Gigi tanggal :

: : : : : : : : : : TFU : :

m.

n.

o. p.

3. Linea Nigra : 4. Striac : 5. Palpasi (Leopold) I : II : III : IV : 6. Mc. Donald Rule: T.Fut cm, Lingkar Perut : 7. Auskultasi BJA/DJJ Lokasi : Frekuensi : Regularity : 8. Pergerakan anak : Extremitas 1. Bentuk dan ukuran kaki/tangan : 2. Warna kuku kaki/tangan : 3. Oedema : 4. Varises : 5. Refleks : Vulva 1. Oedema : 2. Varises : 3. Perlukaan : 4. Pengeluaran Cairan : 5. Lain-lain : Rektum : Perineum 1. Elastisitas : 2. Bekas Luka :

cm

VI.

Analisa Data Data

Etiologi

Masalah

VII. ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa : KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI