Format Dokumen Sertifikasi Guru

DOKUMEN PORTOFOLIO

DISUSUN OLEH: ________________________

2009

DAFTAR ISI DAFTAR ISI ...........................................................................................................

INSTRUMEN PORTOFOLIO YANG TELAH DIISI 1. Halaman Identitas dan Pengesahan ................................................................... 2. Komponen Portofolio .......................................................................................

BUKTI FISIK (DOKUMEN PORTOFOLIO) 1. Kualifikasi Akademik ....................................................................................... 2. Pendidikan dan Pelatihan .................................................................................. 3. Pengalaman Mengajar ....................................................................................... 4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran .................................................... 5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas ................................................................ 6. Prestasi Akademik ............................................................................................ 7. Karya Pengembangan Profesi ........................................................................... 8. Keikut sertaan dalam Forum Ilmiah ................................................................. 9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang ...................................... kependidikan dan sosial .................................................................................... 10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan .....................................

Lampiran-Lampiran ................................................................................................

INSTRUMEN PORTOPOLIO SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI DAN DIREKTORAT JENDERAL PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL 2009

IDENTITAS PESERTA

1. Nama (lengkap dengan gelar akademik )

:

2. Nomor Peserta

:

3. NIP / NIK

:

4. Pangkat / Golongan

:

5. Jenis Kelamin

: L/P*)

6. Tempat, Tanggal Lahir

:

7. Pendidikan Terakhir

:

8. Akta Mengajar

: Memiliki / Tidak Memiliki*)

9. Sekolah Tempat Tugas 1) Nama

:

2) Alamat Sekolah

:

3) Kecamatan

:

4) Kabupaten/Kota

:

5) Provinsi

:

6) No. Telp. Sekolah

:

7) Alamat e-mail

:

8) Nomor Statistik Sekolah

:

10. Mata Pelajaran / Guru Kelas SD

:

11. Beban Mengajar per Minggu

: *)

Coret yang tidak perlu

Purwakarta, ………………………… 2009 Mengetahui, Pengawas Pendidikan TK /SD dan PLS Kec. …………. Kepala SDN 2 Cibogogirang

____________________ NIP : ……………………….

_____________________ NIP : ………………………

1

Penyusun

_______________________ NIK : …………………………

KOMPONEN PORTOPOLIO

1. Kualifikasi Akademik SKOR NO

JENJANG

a.

D4

b.

S1

c.

Post. Grad. Diploma

d.

S2

e.

S3

PERG. TINGGI

FAKULTAS

JURUSAN/ PRODI

TAHUN LULUS

(diisi penilai)

2. Pendidikan dan Pelatihan

NO

NAMA / JENIS DIKLAT

TEMPAT

WAKTU PELAKSANAAN (......... Jam)

a.

b.

c.

d.

2

PENYELENGGARA

SKOR (diisi penilai)

3. Pengalaman Mengajar

NO

NAMA SEKOLAH

BIDANG STUDI/ GURU KELAS

LAMA MENGAJAR (mulai tahun ......... s.d. tahun .........)

a.

Kumulatif lama mengajar : ..........tahun; skor: ........... (diisi penilai)

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran a. Perencanaan Pembelajaran

NO

MATA PELAJARAN

1)

PKPS

2)

B. Indonesia

3)

Matematika

4)

IPA

5)

Seni Budaya

MATERI/KOMPETENSI

Rata – rata Skor

3

SEMESTER

TAHUN

SKOR (diisi penilai)

.........

b. Pelaksanaan Pembelajaran Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala Sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas (instrumen penilaian terlampir). Lampiran hasil penilaian kepala sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup. Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup): ............... (diisi penilai)

5. Penilaian dari atasan dan pengawas Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penelitian dari atasan dan pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan menggunakan Format Penilaian Atasan (Format terlampir). Lampiran hasil penelitian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup. Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): ............... (diisi penilai)

4

6. Prestasi Akademik a. Lomba dan Karya Akademik

NO

NAMA LOMBA/ KEJUARAAN

WAKTU PELAKSANAAN

TINGKAT

PENYE LENGGARA

SKOR (diisi penilai)

1)

2)

b. Pembimbingan Teman Sejawat

NO

MATA PELAJARAN

INSTRUKTUR/GURU INTI/TUTOR/PEMANDU

TEMPAT

SKOR (diisi penilai)

1)

c. Pembimbingan Siswa 1) Mendapatkan Penghargaan NO

NAMA KEJUARAAN

TINGKAT

a) b) c) d) e) f)

5

TEMPAT DAN WAKTU

SKOR (diisi penilai)

2) Tidak mencapai juara/mendapatkan penghargaan NO

NAMA KEGIATAN

TEMPAT

LAMA (WAKTU PEMBIMBINGAN)

SKOR (diisi penilai)

a) b)

7. Karya Pengembangan Profesi a. Karya Tulis NO

JENIS *)

JUDUL

PENERBIT

TAHUN TERBIT

SKOR (diisi penilai)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

b. Penelitian

NO

JUDUL

SUMBER DANA

TAHUN

1)

2)

6

STATUS (KETUA/ANGGOTA)

SKOR (diisi penilai)

c. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN

NO

NAMA KEGIATAN

TAHUN

SKOR (diisi penilai)

1)

d. Media dan Alat Pembelajaran NO

JENIS MEDIA/ALAT

SUMBER DANA

TAHUN

STATUS (KETUA/ANGGOTA)

SKOR (diisi penilai)

1) 2) 3) 4)

e. Karya Teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)

NO

NAMA KARYA SENI

DESKRIPSI KARYA (PENJELASAN SINGKAT TENTANG KARYA SENI TERSEBUT)

TAHUN

SKOR (diisi penilai)

1)

8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah

NO

JENIS KEGIATAN

PERAN*)

TAHUN

a.

7

TINGKAT (Inter/Nas/Lokal)

SKOR (diisi penilai)

9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi dibidang pendidikan dan sosial a. Pengalaman Organisasi

NO

NAMA ORGANISASI

TAHUN

TINGKAT*)

SKOR (diisi penilai)

NAMA SEKOLAH

SKOR (diisi penilai)

JABATAN

1) 2) 3)

b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

NO

JABATAN

TH----S/D TH ----

1) 2) 3)

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan a. Penghargaan

NO

JENIS PENGHARGAAN

PEMBERI PENGHARGAAN

1) 2) 3)

8

TINGKAT*)

TAHUN

SKOR (diisi penilai)

b. Penugasan Di Daerah Khusus NO

LOKASI

JENIS DAERAH KHUSUS

LAMA BERTUGAS (mulai th...s/d th...)

SKOR (diisi penilai)

1) 2) 3)

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portopolio ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukuman sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.

Purwakrta, …………………….. 2009 Peserta Sertifikasi,

____________________________ NIK : ……………………………

9

INSTRUMEN SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN Penilaian Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) oleh Penilai (Asesor)

IDENTITAS PESERTA 1. Nama (lengkap dengan gelar akademik )

:

2. Nomor Peserta

:

3. NIP / NIK

:

4. Pangkat / Golongan

:

5. Jenis Kelamin

: L/P*)

6. Tempat, Tanggal Lahir

:

7. Pendidikan Terakhir

:

8. Akta Mengajar

: Memiliki / Tidak Memiliki*)

9. Sekolah Tempat Tugas 1) Nama

:

2) Alamat Sekolah

:

3) Kecamatan

:

4) Kabupaten/Kota

:

5) Provinsi

:

6) No. Telp. Sekolah

:

7) Alamat e-mail

:

8) Nomor Statistik Sekolah

:

10. Mata Pelajaran / Guru Kelas SD

:

11. Beban Mengajar per Minggu

: *)

Coret yang tidak perlu

4.a LEMBAR PENILAIAN Petunjuk Berilah skor pada butir-butir perencanaan pembelajaran dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut: 1

=

sangat tidak baik

2

=

tidak baik

3

=

kurang baik

4

=

baik

5

=

sangat baik

NO

ASPEK YANG DINILAI

1.

Kejelasan perumusan tujuan pembelajaran (tidak menimbulkan penafsiran ganda dan mengandung perilaku hasil belajar) Pemilihan materi ajar (sesuai dengan tujuan dan karakteristik peserta didik ) Pengorganisasian materi ajar (keruntutan, sistematika materi dan kesesuaian dengan alokasi waktu) Pemilihan sumber/media pembelajaran (sesuai dengan tujuan, materi, dan karakteristik peserta didik) Kejelasan skenario pembelajaran (langkah-langkah kegiatan pembelajaran: awal, inti, dn penutup) Kerincian skenario pembelajaran (setiap langkah tercermin strategi/metode dan alokasi waktu pada setiap tahap) Kesesuaian teknik dengan tujuan pembelajaran Kelengkapan instrumen (soal, kunci, pedoman penskoran)

2. 3.

4.

5. 6.

7. 8.

SKOR

Total Skor

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 ................

......................................., ............................... Penilai,

___________________________ NIP/NIK: :

INSTRUMEN SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN Penilaian Pelaksanaan Pembelajaran Oleh Kepala Sekolah dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA 1. Nama (lengkap dengan gelar akademik )

:

2. Nomor Peserta

:

3. NIP / NIK

:

4. Pangkat / Golongan

:

5. Jenis Kelamin

: L/P*)

6. Tempat, Tanggal Lahir

:

7. Pendidikan Terakhir

:

8. Akta Mengajar

: Memiliki / Tidak Memiliki*)

9. Sekolah Tempat Tugas 1) Nama

:

2) Alamat Sekolah

:

3) Kecamatan

:

4) Kabupaten/Kota

:

5) Provinsi

:

6) No. Telp. Sekolah

:

7) Alamat e-mail

:

8) Nomor Statistik Sekolah

:

10. Mata Pelajaran / Guru Kelas SD

:

11. Beban Mengajar per Minggu

: *)

Coret yang tidak perlu

4.b LEMBAR PENILAIAN Petunjuk Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut: 1

=

sangat tidak baik

2

=

tidak baik

3

=

kurang baik

4

=

baik

5

=

sangat baik

NO I

INDIKATOR / ASPEK YANG DIAMATI

PRAPEMBELAJARAN 1. Memeriksa kesiapan siswa 2. Melakukan kegiatan apresiasi

II A. 3. 4. 5. 6.

KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN Penguasaan Materi Pelajaran Menunjukkan penguasaan materi pembelajara Mengaitkan materi dengan pengetahuan lain yang relevan Menyampaikan materi dengan jelas dan sesuai dengan hierarki belajar Mengaitkan materi dengan relaias kehidupan

Pendekatan/Startegi Pembelajaran 7. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan kompetensi (tujuan) yang akan dicapai 8. Melaksanakan pembelajaran secara runtut 9. Menguasai kelas 10. Melaksanakan pembelajaran yang bersifat kontekstual 11. Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan tumbuhnya kebiasaan positif 12. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi waktu yang direncanakan

SKOR

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

B.

C. 13. 14. 15.

Pemanfaatan sumber belajar/media pembelajaran Menggunakan media secara efektif dan efisien Menghasilkan pesan yang menarik Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

D. Pembelajaran yang memicu dan memelihara 16. Menumbuhkan partisipasi aktif siswa dalam pembelajaran 17. Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons siswa 18. Menumbuhkan keceriaan dan antusisme siswa dalam belajar

NO

INDIKATOR / ASPEK YANG DIAMATI

E. Penilaian proses dan hasil belajar 19. Memantau kemajuan belajar selama proses 20. Melakukan penilaian akhir sesuai dengan kompetensi (tujuan) F. Penggunaan bahasa 21. Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik, dan benar 22. Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai III

PENUTUP 23. Melakukan refleksi atau membuat rangkuman dengan melibatkan siswa 24. Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan, atau kegiatan, atau tugas sebagai bagian remidi/pengayaan

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

SKOR

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Total Skor

Purwakarta, ………………………… 2009 Penilai,

Penilai,

__________________________ NIP : ………………………

_________________________ NIP : ……………………….

INSTRUMEN SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN Penilaian dari Atasan dan Pengawas IDENTITAS PESERTA 1. Nama (lengkap dengan gelar akademik )

:

2. Nomor Peserta

:

3. NIP / NIK

:

4. Pangkat / Golongan

:

5. Jenis Kelamin

: L/P*)

6. Tempat, Tanggal Lahir

:

7. Pendidikan Terakhir

:

8. Akta Mengajar

: Memiliki / Tidak Memiliki*)

9. Sekolah Tempat Tugas 1) Nama

:

2) Alamat Sekolah

:

3) Kecamatan

:

4) Kabupaten/Kota

:

5) Provinsi

:

6) No. Telp. Sekolah

:

7) Alamat e-mail

:

8) Nomor Statistik Sekolah

:

10. Mata Pelajaran / Guru Kelas SD

:

11. Beban Mengajar per Minggu

: *)

Coret yang tidak perlu

5 LEMBAR PENILAIAN Petunjuk Berilah penilaian kompetensi kepribadian dan sosial guru, dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut: 1 = sangat tidak baik/sangat rendah 2 = tidak baik/rendah 3 = kurang baik/kurang tinggi 4 = baik/tinggi 5 = sangat baik/sangat tinggi NO 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

ASPEK YANG DINILAI

SKOR

Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin menjalankan ajaran agama yang dianut, misal: orang muslim 1 2 3 4 5 rajin menjalankan sholat, orang Kristiani rajin ke gereja, dll) Tanggung jawab (sanggup menyelesaikan tugas sesuai dengan ketentuan, misal: melaksanakan pembelajaran 1 2 3 4 5 dengan baik dan sesuai dengan jadwal) Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa adanya, misal: ijin tidak masuk atau tidak megajar dengan alasan yang 1 2 3 4 5 sebenarnya) Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku, misal mulai dan mengakhiri kegiatan pembelajaran sesuai 1 2 3 4 5 dengan jadwal) Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam sikap dan perilaku bagi orang lain, misal: menjadi teladan bagi sejawat 1 2 3 4 5 dan peserta didik dalam tutur kata, berpakaian, dll) Etos kerja (komitmen dan semangat dalam melaksanakan tugas, misal yang memiliki etos kerja tinggi, bersemangat 1 2 3 4 5 melaksanakan dan mentaati kaidah-kaidah dalam tugas) Inovasi dan kreativitas (kemampuan dan kemauan untuk mengadakan pembaharuan melalui oleh pikirnya, misal selalu 1 2 3 4 5 berusaha menggunakan alam sekitar dan bahan-bahan yang ada disekitarnya dalam proses pembelajaran di kelas) Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku dalam merespon kritik dan saran dari orang lain, misal mendapat 1 2 3 4 5 kritik tidak marah dan akomodatif terhadap saran orang lain) Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan ideidenya dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami oleh 1 2 3 4 5 sasaran, misal: dalam keseharian dapat berkomunikasi secara baik dengan sejawat) Kemampuan bekerjasama 1 2 3 4 5 Total Skor ................ Purwakarta, 2009 Pengawas, Kepala SD Negeri 2 Cibogogirang

______________________ NIP : ………………………

_______________________ NIP : ……………………….

LAMPIRAN 1. Kualifikasi Akademik

LAMPIRAN 2. Pendidikan dan Pelatihan

LAMPIRAN 3. Pengalaman Mengajar

LAMPIRAN 4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

LAMPIRAN 5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas

LAMPIRAN 6. Prestasi Akademik

LAMPIRAN 7. Karya Pengembangan Profesi

LAMPIRAN 8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah

LAMPIRAN 9. Pengalaman jadi Pengurus Organisasi di Bidang Pendidikan dan Sosial

LAMPIRAN 10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan

KOMPONEN PORTOPOLIO 1. Kualifikasi Akademik NO.

JENJANG

a.

SLTA

b.

D-I

c.

D-II

d.

D-III

e.

D-IV

f.

S-1

g.

S-2

h.

S-3

Foto copy ijazah

PERGURUAN TINGGI

FAKULTAS

JURUSAN

TAHUN

PRODI

LULUS

SKOR (Diisi Penilai)

2. Pendidikan dan Pelatihan NO.

NAMA / JENIS DIKLAT

WAKTU TEMPAT

PELAKSANAAN

SKOR PENYELENGGARA

(…………JAM)

(Diisi Penilai)

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Foto copy :  Surat Keterangan Kursus Usaha Kesehatan Sekolah

2.1

 Piagam Tutor Kejar Paket A

2.2

 Piagam Penataran Pegawai RI

2.3

 Sertifikat PMP

2.4

 Piagam Kadarkum

2.5

 Tanda Penghargaan Penataran Peningkatan Kemampuan Profesional Tenaga Kependidikan

2.6

 Surat Keterangan Penataran Kurikulum Pendidikan Dasar 30 Jam

2.7

 Surat Keterangan Penataran Kurikulum Pendidikan Dasar 30 Jam

2.8

 Surat Keterangan Penataran Penyusunan Kisi dan Soal Program Kejar Paket A & B

2.9

 Sertifikat Diklat Karya Tulis Ilmiah

2.10

 Sertikat Pendidikan Pelatihan Guru SD

2.11

 Surat Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) Pelatihan Penyusunan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan SD (KTSP - SD)

2.12

3. Pengalaman Mengajar NO.

NAMA SEKOLAH

BIDANG STUDI / GURU KELAS

LAMA MENGAJAR

a. b. c. d. e. f. Foto copy:  Surat Perintah Penugasan

3.1

 Nota Tugas Sementara

3.2

 Surat Tugas Sementara

3.3

 Alih Tugas/Jabatan di Lingkungan P & K Kabupaten Purwakarta 3.4  Penugasan Alih Tugas Jabatan Kepala Sekolah TK dan SD di Lingkungan Dinas Pendidikan 3.5  Penugasan Alih Tugas Jabatan Kepala Sekolah TK dan SD di Lingkungan Dinas Pendidikan 3.6 Kumulatif lama mengajar : 33 (tiga puluh tiga) Tahun. Skor :…………………………………………… (Diisi Penilai)

Bimbingan dan Konseling atau Konselor LAMA MEMBERIKAN PELAYANAN BIMBINGAN DAN NO.

NAMA SEKOLAH

KONSELING (Mulai tahun …… s.d. tahun……)

a. b. c. d.

Dst.

Kumulatif lama memberikan layanan:………………………………………….tahun; Skor :………………………(Diisi Penilai)

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran a. Perencanaan Pembelajaran NO.

MATA PELAJARAN

MATERI / KOMPETENSI

KELAS / SEMESTER

SKOR TAHUN

(Diisi Penilai)

a. b. c. d. e.  RPP Mata Pelajaran

4.a.1

 RPP Mata Pelajaran

4.a.2

 RPP Mata Pelajaran

4.a.3

 RPP Mata Pelajaran

4.a.4

 RPP Mata Pelajaran

4.a.5

b. Pelaksanaan Pembelajaran Bukti fisik dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh Kepala Sekolah dan atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas (instrumen penilaian terlampir). Lampiran hasil Penilaian Kepala Sekolah dan Pengawas dalam amplop tertutup. Skor Pelaksanaan Pembelajaran (diambil dari amplop tertutup) : ......................................................................................................................................................... (Diisi Penilai)

5. Penilaian dari atasan dan pengawas Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan menggunakan format penilaian atasan (format terlampir). Lampiran hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop. Skor Pelaksanaan Pembelajaran (diambil dari amplop tertutup) : ............................................................................................................................................................... (Diisi Penilai)

6. Prestasi Akademik a. Lomba dan Karya Akademik NO. a. b. c. d. e.

Dst.

NAMA LOMBA /

WAKTU

KEJUARAAN

PELAKSANAAN

SKOR TINGKAT

PENYELENGGARA

(Diisi Penilai)

b. Karya Monumental NO.

NAMA / JENIS KARYA *)

a. b. c. d. e.

Dst.

BULAN / TAHUN DIHASILKAN

WILAYAH PENGGUNA

SKOR

KEBERMANFAATAN /

(Diisi

SOSIALISASI **)

Penilai)

c. Seritifikat Keahlian/Keterampilan dan/atau capaian Skor TOEFL NO.

NAMA SERTIFIKAT

WAKTU

KEAHLIAN *)

PEROLEHAN

a. b. c. d. e.

Dst.

TINGKAT*)

LEMBAGA YANG MENGELUARKAN

SKOR (Diisi Penilai)

d. Pembimbingan Teman Sejawat NO. a. b. c. d. e. f. g. h.

MATA PELAJARAN / BIDANG STUDI

INSTRUKTUR/GURU INTI/ TUTOR/PEMANDU/PEMBIMBINGAN GURU YUNIOR/PAMONG PPL

SKOR TEMPAT

(Diisi Penilai)

e. Pembimbingan Siswa 1. NO. a. b. c. d. e. f. g. h.

NAMA KEJUARAAN

TINGKAT

TEMPAT DAN WAKTU

SKOR (Diisi Penilai)

2. NO. a. b. c. d. e. f. g. h. Foto Copy:

NAMA KEGIATAN

TEMPAT

LAMA WAKTU PEMBIMBINGAN

SKOR (Diisi Penilai)

f. 7. Karya Pengembangan Profesi a. Karya Tulis NO.

JUDUL

a. b. c. d. e.

Dst.

JENIS

PENERBIT

TAHUN TERBIT

SKOR (Diisi Penilai)

b. Penelitian NO.

JUDUL

a. b. c. d. e.

Dst.

TAHUN

SUMBER

STATUS

DANA

KEANGGOTAAN

SKOR (Diisi Penilai)

c. Review buku dan/atau penulis soal EBTANAS SKOR JUDUL

NO. a.

(Diisi Penilai)

EM

b. c. d. e. 

TAHUN

Foto Copy Surat Tugas Penulisan

d. Media / Alat Pembelajaran NO.

JENIS MEDIA

a. b. c. d. e.

Dst.

TAHUN

SUMBER

STATUS

DANA

KETUA/ANGGOTA

SKOR (Diisi Penilai)

e. Karya Teknologi / Seni (TTG, Patung, Rupa, Tari, Lukis, Sastra, dll) NO.

NAMA KARYA SENI

a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Dst.

TAHUN

DESKRIPSI KARYA

SKOR

(Penjelasan singkat tentang

(Diisi

karya seni tsb)

Penilai)

8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah NO.

JENIS KEGIATAN

a. b. c. d. e.

Dst.

TAHUN

PERAN *)

TINGKAT

SKOR (Diisi

Inter/Nas/Lokal

Penilai)

9. Pengalaman jadi Pengurus Organisasi di Bidang Pendidikan dan Sosial a. Pengalaman Organisasi SKOR NO.

NAMA ORGANISASI

TAHUN

JABATAN

TINGKAT*)

(Diisi Penilai)

a. b. c. d. e. f.

Dst.

Foto Copy

b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan SKOR NO.

JABATAN

TH – SD TH-

NAMA SEKOLAH

(Diisi Penilai)

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. Foto Copy:

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan a. Penghargaan NO. a. b. c. d. e. Foto Copy:

JENIS

PEMBERI

PENGHARGAAN

PENGHARGAAN

SKOR TINGKAT *)

TAHUN

(Diisi Penilai)