Format Biodata Sertifikasi Guru

BIODATA PESERTA SERTIFIKASI GURU TAHUN 2009 KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI NOMOR PESERTA

: ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………

1.

IDENTITAS

a. INSTANSI/NAMA SEKOLAH b. NAMA LENGKAP c. NIP/NIK d. GELAR AKADEMIK e. TEMPAT LAHIR f. TGL_LAHIR

/

/

g. JENIS KELAMIN

1. Laki-Laki

h. AGAMA

1. Islam

i. STATUS KAWIN

1. Kawin

j. STATUS KEPEGAWAIAN

1. PNS

2. Perempuan 2. Protestan

3. Katholik

2. Belum Kawin :

4. Hindu

5. Budha

6. Khong Hu Chu

3. Duda/Janda

a. Pendidik b. Tenaga Kependidikan

2. Non PNS :

a. Guru Tetap

e. Guru Honor Daerah

b. Guru Tidak Tetap

f. Guru Sukarelawan

c. Guru Bantu

g. Lainnya ……………

d. Guru Yayasan

k. PANGKAT/GOLONGAN (Khusus PNS)

1. I/a

2. I/b

3. I/c

4. I/d

5. II/a

6. II/b

7. II/c

8. II/d

9. III/a

10. III/b

11. III/c

12. III/d

13. IV/a

14. IV/b

15. IV/c

16 IV/d

17. IV/e

18. lainnya ……

TMT PNS

/

/

m. TMT_TUGAS

/

/

l.

n. NO KTP o. ALAMAT_RUMAH

RT

(Sesuai KTP) KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI KODE POS

-

p. TELEPON RUMAH q. NO HP

2. a. Nama Suami/Istri b. Pekerjaan c. NIP (apabila suami/istri sebagai PNS)

SUAMI/ISTRI : 1. PNS

2. Non PNS

RW

3.

ANAK

a.

Jumlah Anak Nama

b.

Status Anak

Nama Orangtua (Ibu Kandung)

Tempat Lahir

Jenjang Sekolah

Tanggal Lahir

Tahun Masuk

:

4.

BEASISWA No.

Jenis

5.

Penyelenggara

Sumber Dana

Tahun Masuk awal akhir

Sumber Dana

Tujuan (Tempat)

INFORMASI STUDI BANDING No.

Jenis Studi Banding

6.

Penyelenggara

Tahun

HASIL NILAI UJIAN DAN UAN YANG DIAJARKAN No.

Mata Pelajaran

7.

Nilai Tertinggi

Nilai Terendah

Tahun

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN No.

Jenis Tunjangan

8.

Tahun Menerima

Instansi yang Memberi

Sumber Dana

LAIN - LAIN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui : Kepala Sekolah : ………………………………………….. Kab/Kota ……………………………….

Peserta …………………………………

2009

……………………………………………

…………………………………………