Format Askep Jiwa 2.docx

RUANG RAWAT : I.

II.

IDENTITAS KLIEN Inisial : Umur : Informan :

TANGGAL RAWAT :

(L/P) Tanggal Pengkajian RM No

: :

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

III.

KELUHAN UTAMA

IV.

FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya Tidak 2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil 3. . Pelaku/usia korban/usia saksi/usia Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dlm keluarga Tindakan kriminal Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Ya Tidak Hubungan keluarga : Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Masalah Keperawatan :

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan :

V.

FISIK

: 1. Tanda Vital 2. Ukur 3. Keluhan fisik Jelaskan

: TD : : TB : : Ya :

Masalah Keperawatan :

VI.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram ( 3 generasi )

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Konsep Diri : a) Gambaran diri :

Nadi : BB : Tidak

S:

P:

b) Identitas

:

c) Peran

:

d) Ideal Diri

:

e) Harga diri

:

Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial a) Orang yg Berarti

:

b) Peran serta dalam Kegiatan kelompok/masyarakat : c) Hambatan dalam Berhubungan dengan orang lain Masalah Keperawatan :

4. Spiritual a) Nilai dan Keyakinan : b) Kegiatan Ibadaha Masalah Keperawatan :

VII.

STATUS MENTAL 1. Penampilan Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

:

:

2. Pembicaraan Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas Motorik Jelaskan :

:

Masalah Keperawatan :

4. Alam Perasaan Jelaskan :

:

Masalah Keperawatan :

5. Afek Jelaskan :

:

Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama Wawancara Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi Halusinasi Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

8. Pola Fikir

:

Pengulangan pembicaraan persepsi Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

9. Isi Fikir Jelaskan :

:

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

Disorientasi Jelaskan :

:

:

Masalah Keperawatan :

11. Waham Jelaskan :

:

Masalah Keperawatan :

12. Memori Jelaskan :

:

Masalah Keperawatan :

13. Tingkat konsentrasi dan berhitung Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

14. Kemampuan penilaian Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

15. Daya tilik diri Jelaskan :

:

Masalah Keperawatan :

VIII.

Kebutuhan persiapan pulang 1. Makan

2. BAB/BAK Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

3. Mandi

4. Berpakaian/berhias

5. Istirahat dan Tidur Tidur siang lama : Tidur malam lama : Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan : Ya Perawatan pendukung : Ya 8. Kegiatan didalam rumah tangga

Tidak Tidak

s/d s/d :

Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci pakaian Mengatur keuangan 9. Kegiatan di luar rumah Belanja Transportasi Lain-lain Jelaskan :

: : : :

Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak

: : :

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

Masalah Keperawatan :

IX.

X.

Mekanisme koping Adaptif Berbicara dengan orang lain Mampu menyelasaikan masalah Tekhnik relaksasi Aktivasi konstruktif Olahraga Lainnya........ Masalah Keperawatan :

Maladaptif Minum alkohol Reaksi lambat/berlebih Bekerja berlebihan menghindar Mencederai diri Lainnya..........

Masalah Psikososial dan lingkungan Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dukungan kelompok, spesifik Masalah dengan pekerjaan , spesifik Masalah dengan perumahan , spesifik Masalah ekonomi , spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan , spesifik Masalah lainnya , spesifik

Masalah Keperawatan :

XI.

Pengetahuan kurang tentang Penyakit jiwa Faktor presipitasi Koping Lainnya

Sistem Pendukung Penyakit fisik Obat-obatan

Masalah Keperawatan :

Analisa Data Data

Masalah

Data

Masalah

Data

Masalah

XII.

Aspek Medik Diagnosa Medik :

Terapi Medik :

XIII.

Daftar Masalah Keperawatan

XIV.

Daftar Diagnosis Keperawatan

XV.

Rencana Tindakan Keperawatan Ruang : No RM : Nama Diagnosa Perencanaan Rasional Keperawatan Tujuan Tindakan dan keperawatan kriteria hasil

Nama

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tujuan Tindakan dan keperawatan kriteria hasil

Rasional

Nama

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tujuan dan kriteria hasil

Rasional Tindakan keperawatan

Nama

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tujuan dan kriteria hasil

Rasional Tindakan keperawatan

XVI.

Format Implementasi dan Evaluasi Nama : Diagnosis : Tanggal/ jam

Diagnosis keperawatan

Hari/tanggal : Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanggal/ jam

Diagnosis keperawatan

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanggal/ jam

Diagnosis keperawatan

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanggal/ jam

Diagnosis keperawatan

Implementasi

Evaluasi (SOAP)