Format Askep Fkep Unej.docx

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hamdani Rifki Putra Anggara NIM : 182311101043 Tempat Pengkajian :IRNA 3 RSU Kaliwates Jember

PENGKAJIAN KEPERAWATAN I. Identitas Klien Nama : Nur Sawani Umur : 53 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam

No. RM Pekerjaan Status Perkawinan Tanggal MRS

Pendidikan

: SD

Tanggal Pengkajian

Alamat

: Jl. Brigjen Katamso Jember

Sumber Informasi

:095514 :Petani :Kawin :7 September 2018 Jam : 19.00 : 9 September 2018 Jam : 06.00 : Anak

II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosa Medik: chronic liver disease, chronic parenchymatous renal disease 2. Keluhan Utama: mual, muntah, pusing, demam 3. Riwayat penyakit sekarang: Hipertensi, dehidrasi ringan 4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami: pasien mengatakan bahwa sakit hipertensi sudah diderita sejak lama b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): pasien mengatakan tidak ada masalah dengan alergi apapun c. Imunisasi: pasien mengatakan telah lupa saat diimunisasi d. Kebiasaan/pola hidup/life style: pola makan yang bebas dan tidak terkontrol (semua makanan di konsumsinya) e. Obat-obat yang digunakan: saat sakit pasien mengatakan membeli obat warung

FKEP UNEJ 2018

1

5. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada riwayat penyakit keturunan Genogram: Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Menikah : Cerai // : Anak kandung : Anak angkat : Anak kembar : Pasien : Meninggal : Tinggal serumah III. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan Bisa beraktifitas dan beristirahat dengan nyaman Interpretasi : pasien mengatakan bahwa sehat itu dapat melakukan kegiatan seharihari tanpa ada gangguan, dan dapat beristirahat sesuai kebutuhan dan sesuai keinginan pasien 2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Antropometry Interpretasi : Biomedical sign : Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Clinical Sign : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Diet Pattern (intake makanan dan cairan): Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit Makan 3 kali sehari Makan 3 kali sehari, makan Makan 3 kali sehari tapi dengan lahap sedikit dan tidak habis Makan secara normal tidak Makan secara normal tidak Dibantu oleh keluarga disuap oleh keluarga disuap oleh keluarga/ tanpa bantuan

FKEP UNEJ 2018

2

Tidak aada masalah saat Pasien memakan makanan Sering merasakan mual makan tanpa ada gangguan kadang ingin muntah Interpretasi : Pasien mengalami kekurangan nutrisi akibat mual yang sering dialaminya, keterbatasan kemampuan saat memasukan makanan (mmbutuhkan bantuan) 3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit Frekuensi 5x sehari 2x sehari ± ± 1500 ml Jumlah 2000 ml Warna Jernih kekuningan Bau Ammonia (khas urin) Ammonia (khas urin) Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji BJ Tidak terkaji Tidak terkaji Alat bantu Kemandirian + (mandiri/dibantu) Lainnya Interpretasi: Pasien mengalami dehidrai ringan selama di rumah sakit BAB Sebelum sakit Frekuensi 1x sehari Jumlah Tidak terkaji Warna Kuning khas fesses Bau Khas fesses Karakter padat Alat bantu Kemandirian (mandiri/dibantu) Lainnya Interpretasi: Pasien mengalami sedikit masalah BAB Balance cairan:

Saat di rumah sakit 1x sehari Tidak terkaji Kuning khas fesse Khas fesses Agak cair/lembek Dibantu keluarga ke kamar mandi

Interpretasi: 4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum √ Toileting √ Berpakaian √ FKEP UNEJ 2018

3

Mobilitas di tempat tidur √ Berpindah √ Ambulasi / ROM √ Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri Status Skor ADL : 17 Status Oksigenasi : bernafas secara normal Fungsi kardiovaskuler : Regular, terdapat tahanan vena jugularis Terapi oksigen : Tidak ada Interpretasi : Tidak ada 5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit Durasi 8 jam Kurang dari 8 jam Gangguan tidur Tidak ada Sesekali terbangun Keadaan bangun Segar, nyaman Tampak lemas tidur Lain-lain Interpretasi :

pasien mengalmai gangguan tidur karena penyakit yang diderita 6. Pola kognitif & perceptual Fungsi Kognitif dan Memori : Masih dapat mengingat sesuatu jangka pendek Fungsi dan keadaan indera : Masih berfungsi meski terjadi penurunan fungsi, tidak menggunakan kaca mata pada kegiatan sehari-hari Interpretasi :

Pasien masih apat mengingat hal hal kecil dan indra maasih berfungi meski tidak optimal 7. Pola persepsi diri Gambaran diri : Klien menyadari keterbatasan fisik tubuh. Ideal diri : Klien berpikiran bahwa meski sakit tidak ingin menyusahkan anak dan anggota keluarga lain. Harga diri : Klien tidak merasa minder karena faktor usia. Peran Diri : Sebagai nenek dan ibu dari anak tugas merawat keluarga telah sedikit berkurang FKEP UNEJ 2018

4

Identitas Diri : Klien paham akan posisi dalam keluarga yang sedikit berperan dalam membesarkan cucu Interpretasi :

Klien menyadari peran serta posisi dalam tatanan keluarga dan kondisi fiik yang tengah dialaminya 8. Pola seksualitas & reproduksi Pola seksualitas Telah berkurang dan tidak ada minat dalam berhubungan seksual dengan suami Fungsi reproduksi Klien mengalami menopouse Interpretasi :

Kebutuhan seksual klien berkurang dikarenakan klien telah memasuke fase menopause 9. Pola peran & hubungan Klien berperan sebagai ibu sekaligus nenek dalam tatanan keluarga Interpretasi : klien tidak mengalami gangguan peran dan hubungan dalam keluarga 10. Pola manajemen koping-stress Klien mengatakan tidak memikirkan beban yang berat dan beban stress tidak terlalu membebani klien Interpretasi :

Klien tidak mengalami stress berlebih karena dikelilingi oleh keluarga 11. Sistem nilai & keyakinan Klien beragama islam berkeyakinan bahwa sakit yang diderita merupakan ujian yang diberikan oleh tuhan. Klien mengatakan selama di rumah sakit tidak bias mengerjakan sholat seperti biasa karena keterbatasan dan sakit yang dialami Interpretasi : klien masih mengingat sang pencipta IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Tampak lemas, sadar Tanda vital: - Tekanan Darah - Nadi - RR - Suhu

:180/100 mm/Hg :88 X/mnt :20 X/mnt :37,5 oC

Interpretasi : Tekanan darah tinggi dan suhu sedikit tinggi Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

FKEP UNEJ 2018

5

1. Kepala I: kepala simetris tidak ada deformitas tulang warna kulit sawo matang P: tidak ada nyeri tekan 2. Mata I: konjungtiva tampak anemis, pupil reaksi cahaya 3. Telinga I: simmetris kanan kiri P: kartilago elastis 4. Hidung I: simetris, tidak ada cuping hidung 5. Mulut I: mukosa bibir kering, merah muda, tidak ada tanda sianosis, gigi sedikit kuning 6. Leher I: kulit leher tampak keriput, tidak ada pembesaran thyroid 7. Dada Jantung I: tidak ada jejas A: regular P: teraba ictus cordis P: pekak ics 2-5 sinistra Paru I: pengembangan dada simetris, tidak ada flail chest A: suara nafas vesikuler P: tidak ada nyeri tekan P: sonor Payudara dan Ketiak I: paydara kendor 8. Abdomen I: tidak adanya acites pada daerah perut A: bising usus + P: tidak ada nyeri tekan pada 4 regio P: timpani 9. Genetalia dan Anus I: tidak terpasang kateter urin 10. Ekstremitas Ekstremitas atas I: simetris kanan kiri, tidak ada clubbing finger P:akral hangat Ekstremitas bawah I: tampak simetris kanan kiri P: akral hangat 11. Kulit dan kuku Kulit I: tampak keriput, tidak elastis, agak kering P: hangat, tidak ada nyeri tekan FKEP UNEJ 2018

6

Kuku I: warna pink, crt <2 detik 12. Keadaan lokal KU lemah, konjungtiva anemis, kuku sedikit panjang … V. Terapi Tanggal : Jam : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

FKEP UNEJ 2018

7

Deskripsi Terapi NO

Jenis Terapi

1

Infus RL

2

Santagesik

3

Ondansentron

4

Ranitidine

FKEP UNEJ 2018

Farmako dinamik dan farmako kinetik Meningkatkan asupan cairan

Dosis

Rute

20 tpm

Intravena

1 gr

bolus

Indikasi dan Kontra Indikasi Rehidrasi

8

Efek samping hipernatremi

Implikasi keperawatan

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium Nilai normal No Jenis pemeriksaan Nilai Satuan 1 Darah lengkap -Hb 13,8 gr% -leukosit 10.710 /cmm -trombosit 473.000 /cmm -eritrosit 4.780.000 -neutrofil 70 % -Limfosit 22 % -BUN 50 mg% -Serum kreatinin 1,7 mg%

FKEP UNEJ 2018

Hasil (Tanggal/Jam)

Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi

9

Pemeriksaan Radiologi Ultrasonografi -hepar: ukuran normal, tepi regular, vena hepatica tidak melebar, ductus bilier tidak melebar -Spleen: ukuran normal, sudut tajam, tidak tampak nodul -gall bladder: ukuran normal, dinding menebal -pancreas: ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak nodul -VU: ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu -uterus: ukuran normal, anteversi Pemeriksaan Penunjang Lainnya -

Jember, 9 September 2018 Pengambil Data,

(Hamdani Rifki P.A. S,Kep.) NIM. 182311101043

FKEP UNEJ 2018

10

ANALISIS DATA Tanggal/Jam : NO

DATA PENUNJANG

1

Ds: pasien mengatakan mual muntah sejak ±10 hari yang lalu, makan minum muntah, pusing Do: td: 180/100 mmHg, tampak lemas, BB 42 Kg, turgor kulit kering, bibir kering konjungtiva anemis

KEMUNGKINAN ETIOLOGI Peningkatan tekanan darah

MASALAH Gangguan rasa nyaman: mual

Paraf & Nama hamdani

Tekanan intra kranial Respon mual

Muntah

Intake nutrisi tidak adekuat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

BB menurun

2

Ds: pasien mengatakan selama sakit tidak bias sholat Ds: tidak bias melakukan sholat seperti biasa

Penyakit yang diderita

Resiko distress spritual

Intake nutrisi tidak adekuat

lemas

tidak bias sholat

FKEP UNEJ 2018

11

DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas) No

Diagnosis Keperawatan

Tanggal perumusan 9-09-2018

1

Gangguan rasa nyaman: mual b.d peregangan kapsul hati yang d.d sensasi muntah

2

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet kurang d.d enggan makan

9-09-2018

3

Resiko distress spiritual b.d perybahan ritual religious d.d penyakit fisik

9-09-2018

FKEP UNEJ 2018

Keterangan

12

PERENCANAAN KEPERAWATAN Tanggal/Jam : 9-09-2018 NO 1

DIAGNOSIS KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman: mual b.d peregangan kapsul hati yang d.d sensasi muntah

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)

INTERVENSI (NIC)

Tujuan:

NIC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Manjemen mual

selama 2x 24 jam gangguan rasa nyaman

1. Kaji pengalaman pasien terhadap mual

berkurang

2. Observasi nonferbal ketidaknyamanan

kriteria hasil (NOC):

3. Evaluasi pengalaman masa lalu terhadap mual

1. Melaporkan bebas dari mual

4. Identifikasi factor (ex: medikasi) yang

2. mengidentifikasi hal-hal yang dapat

menyebabkan mual

mengurangi mual

5. Ajarkan pasien penggunaan terapi

3. nutrisi adekuat

nonfarmakologi (ex: hypnosis, relaksasi, distraksi terapi musik) untuk menghentikan mual 6. Monitor intake nutrisi dan kalori

2

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet kurang d.d enggan makan

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh terpenuhi dengan kriteria hasil (NOC): 1. Weight: body mass 2. Knoeledge: healthy diet

FKEP UNEJ 2018

7. Gunakan oral hyiegiene untuk menstimulasi kenyamanan NIC Manajemen nutrisi 1. Identifikasi keenggangan dan alergi terhadap makanan 2. Dorong pasien untuk duduk di sisi kanan kursi jika memungkinkan 3. Monitor kalori dan asupan nutrisi 4. Berikan passion akses untuk berkonsultasi pada ahli gizi

13

PARAF & NAMA

5. Berikan penambahan medikasi sebelum makan Manajemen berat badan 1. Diskusikan dengan pasien pemberian nutrisi, latihan, penambahan berat badan, dan pengurangan berat badan 2. Diskusikan dengan pasien kebiasaan dalam meningkatkan berat badan 3. Berikan motivasi perubahan kebiasaan makan 3

Resiko distress spiritual b.d perybahan ritual religious d.d penyakit fisik

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam resiko distress spiritual terpenuhi dengan kriteria hasil (NOC): 1. Beradaptasi dengan keterbatasan

Dukungan spiritual 1. Gunakan komunikasi terapeutikuntuk membina kepercayaan dan empati 2. Berikan privasi melakukan ibadah 3. Beribadah bersama pasien 4. Fasilitasi pasien untuk melaksankan ibadah 5. Saring pandangan teentang agama 6. Berikan media spiritual seperti music dll

Peningkatan ritual spiritual 1. Identifikasi persembahan dalam agama yang dianut (tasbih, alquran) 2. Diskusi tentang agama

FKEP UNEJ 2018

14

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No

No Dx KEP

FKEP UNEJ 2018

Tanggal/ Jam

IMPLEMENTASI

EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)

15

Paraf dan Nama

FKEP UNEJ 2018

16

CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI No

Tanggal/ Jam

FKEP UNEJ 2018

No DX Kep

EVALUASI SUMATIF

Paraf & Nama

17