Form Skrining Tb.docx

RS Perkebunan Jember Klinik

RS Perkebunan

Jember Klinik Pelayanan Profesional Sepenuh Hati

Jln. Bedadung no. 2 Jember 68118 Telepon (0331) 487104, 487226 Fax. (0331) 485912

FORMULIR SKRINING GEJALA DAN TANDA TB NAMA

:

TANGGAL LAHIR

:

ALAMAT

:

No

Ya

1

Batuk selama 2-3 minggu atau lebih

2

Batuk berdarah

3

Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan

4

Keringat malam tanpa aktivitas

5

Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas

6 7 8



Gejala dan Tanda TB

Tidak

Pembesaran kelenjar getah bening (benjolan di daerah leher) dengan ukuran >2 cm Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paruparu/TB/pengobatan paru lama Riwayat penyakit lain : DM/HIV

Bila terdapat jawaban “Ya” pada salah satu pertanyaan di atas, segera berikan edukasi untuk melakukan pemeriksaan dahak atau pemeriksaan penunjang lainnya untuk penegakan diagnosis TB ke fasilitas kesehatan terdekat



Bila terdapat jawaban “Tidak” pada pertanyaan di atas, ulangi pertanyaan di atas pada kunjungan berikutnya

Petugas,

(...............................................)

RS Perkebunan Jember Klinik

RS Perkebunan

Jember Klinik Pelayanan Profesional Sepenuh Hati

Jln. Bedadung no. 2 Jember 68118 Telepon (0331) 487104, 487226 Fax. (0331) 485912

FORMULIR SKRINING GEJALA DAN TANDA TB NAMA

:

TANGGAL LAHIR

:

ALAMAT

:

No

Ya

1

Batuk selama 2-3 minggu atau lebih

2

Batuk berdarah

3

Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan

4

Keringat malam tanpa aktivitas

5

Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas

6 7 8



Gejala dan Tanda TB

Tidak

Pembesaran kelenjar getah bening (benjolan di daerah leher) dengan ukuran >2 cm Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paruparu/TB/pengobatan paru lama Riwayat penyakit lain : DM/HIV

Bila terdapat jawaban “Ya” pada salah satu pertanyaan di atas, segera berikan edukasi untuk melakukan pemeriksaan dahak atau pemeriksaan penunjang lainnya untuk penegakan diagnosis TB ke fasilitas kesehatan terdekat



Bila terdapat jawaban “Tidak” pada pertanyaan di atas, ulangi pertanyaan di atas pada kunjungan berikutnya

Petugas,

(...............................................)