Form Skrining Batuk.docx

FORMULIR SKRINING TB NAMA

:

UMUR

:

NO MR

:

ALAMAT

:

TANGGAL

:

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Gejala dan tanda TB

YA

Batuk berdahak selama > 2-3 minggu Batuk berdarah Demam hilang timbul > 1 bulan Keringat malam tanpa aktifitas Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di daerah leher) dengan ukuran > 2 cm Sesak nafas dan nyeri dada Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-paru /TB /Pengobatan paru lama Penyakit lain - Asma - PPOK - DM - HIV/ AIDS

Petugas

(.....................................)

Tidak

Formulir TB Anak NAMA UMUR NO MR ALAMAT RUANG TANGGAL

: : : : : :

Parameter

0

Kontak TB

Tidak jelas

Uji Tuberkulin ( Mantouk ) Berat badan / keadaan gizi Demam yang tidak di ketahui penyebabnya Batuk kronis

1

2

_

3

Laporan keluarga,BTA (-)atau BTA tidak jelas/tidak tahu

Jumlah

BTA ( + )

Negatif

_

_

Positif ( > 10mm,atau > 5mm pada keadaan imonokompromais)

_

BB/TB < 90 % atau BB/U< 80 %

Klinis gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U< 60 %

_

_

_

> 2 minggu _

Pembesaran kelenjae limfe koli,aksila, inguinal Pembekakan tulang/sendi panggul,lutut, falang Foto thoraks

_

> 3 minggu

_

_

_

>1 cm,lebih dari 1 KGB,tidak nyeri

_

_

_

_

Ada pembekakan _

Normal, kelainan tidak jelas

Gambaran sugestif TB

_

_ Total Skor

Di Rujuk Ke

:

Tanggal

: Petugas

(......................................)

FORMULIR SKRINING TB MDR NAMA

:

UMUR

:

NO MR

:

ALAMAT

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

:

KRETERIA SUSPEK TB MDR

YA

Kasus kronik /gagal pengobatan kategori 2 Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif srtelah bulan ke 3 pengobatan kategori 2 Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT MDR musalnya fluorokuinolon dan kanamisin Pasien gagal pengobatan kategori 1 Paien kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif setelah pemberian sisipan Kasus TB kambuh (kategori 1 atau kategori 2 ) Pasien kategori 1 atau kategori 2 yang sudah berobat > 1 bulan kemudian default datang lagi untuk menjalani pengobatan Suspek TB yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR yang sudah terkonfirmasi HIV aktif dengan gejala TB Petugas

(.....................................)

Tidak