Form Skrining Ginjal

Nama

:.........................

No Medrec

:.........................

SKRINING MODIFIKASI STRONG-KIDS UNTUK Tanggal Lahir ANAK USIA 1 BULAN – 18 TAHUN RS MUHAMMADIYAH BANDUNG DPJP Ruang

Parameter

:......................... :......................... :.........................

Nilai

Apakah pasien tampak kurus ?

a. YA b. TIDAK

1 0

Apakah ada penurunan berat badan dalam sebulan terakhir ?

a. YA

1

b. TIDAK a. YA b. TIDAK

0 1 0

a. YA

1

b. TIDAK

0

Apakah ada salah satu tanda di bawah ini ? 1. diare > 4 kali/hari dalam seminggu terakhir 2. mual dan muntah >3x/ hari dalam seminggu terakhir 3. asupan makan menurun dalam seminggu terakhir Apakah terdapat penyakit atau kondisi dibawah ini yang mengakibatkan pasien beresiko malnutrisi ? 1. Diare Kronik ( lebih dari 2 minggu) 2. Penyakit Jantung Bawaan 3. infeksi virus HIV+ Aids 4. Kanker 5. Penyakit Hati Kronik 6. Penyakit Ginjal Kronik 7. TB Paru 8. terpasang Stoma 9. Trauma 10. luka Bakar Luas 11. kelainan mulut atau pasca operasi saluran cerna Atas 12. kelainan metabolik bawaan 13. retardasi mental 14. keterlambatan perkembangan 15. lain-lain berdasarkan pertimbangan dokter........ Tanggal Tenaga Medis Perawat Ahli Gizi

: Nama

Paraf

Total SCORE Nilai Score

Nilai Score Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi

SCORE 0 1-3 4-5