Form Rekonsiliasi Obat.docx

FORM REKONSILIASI OBAT

NAMA : TGL LAHIR : NO RM :

TGL / JAM : Petunjuk : Setiap pasien rawat inap dikaji obat yang dapat menimbulkan alergi terhadap pasien serta semua obat yang sedang digunakan, dibawa dari rumah dari luar RSU Prima Medika Denpasar baik merupakan obat resep, bebas dan obat herbal No Obat yang menimbulkan Manifestasi alergi Tingkat keparahan Waktu / tanggal alergi R=Ringan S=sedang kejadian B= Berat

Nama Obat

Dosis/ Frek

Rute

DIREKTUR

(...................................)

Lama pakai Obat

Alasan pakai obat

Dibawa saat MRS? Ya Tdk

Berlanjut rawat inap? Ya Tdk

DIKETAHUIAPOTEKER

(.....................................)

Berlanjut pada saat KRS? Ya Tdk