327427752-f01-form-rekonsiliasi-obat.docx

RS Mekar Sari Jl. Mekar Sari No 1 , Bekasi 17112 Jawa Barat Telp (021) 8802641,8801891 Fax (021) 8810055

Tgl

F/01/FAR/2016 rev 00

Formulir Rekonsiliasi Obat Nama : TanggalLahir : No RM :

A. Daftarobat yang menyebabkan

Keparahanreaksialergi (√)

alergi Berat

Sedang Ringan

Tidak Tahu

BentukReaksi

Tidaktahuadaalergi Tidakadaalergi B. DaftarObat Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)

No

/

Obat-obatan

Waktu Alasan/ indikasi Dilanjutkan pada Dilanjutkan pada Dosis Pember obat Saat rawat inap? Saat pulang ? ian Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Saat ini tidak mengkonsumsi obat Membawa obat dari rumah Fisik obat sudah diserahkan keperawat pada tanggal____________________________ C. Daftar obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap Tgl : ___________ Jam : ______________ Pasien/keluarga Nama : _____________ Tanda tangan: __________ Petugas Nama : _____________ Tanda tangan: __________ Tanda tangan pada saat pasien pulang Tgl : ___________ Jam : ______________ Pasien/keluarga Nama : _____________ Tandat angan: __________ Petugas Nama : _____________ Tanda tangan: __________