Form Permintaan Pemeriksaan Lab.doc

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SOMPAK Jln. Raya Sompak Kecamatan Sompak Kabupaten Landak Kode Pos 79363 email : [email protected]

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama Pasien No. RM Umur Nama Petugas Diagnosis

Hematologi

Hasil

: : : : :

Normal

□ Golongan Darah

Tanggal Alamat No. Register Lab

Urinalisa

Hasil

Normal

: : :

Imuno-serologi

Hasil

Normal

□ PH

□ HbsAg

□ Berat Jenis

□ HCV

(-)

□ Protein

□ HIV

(-)

□ Glukosa

□ IgM/IgG Salmonella

(-)

□ Leukosit

□ Syphilis

(-)

□ Bilirubin

□ Malaria RDT

(-)

□ Urobilinogen

□ IgM/IgG Anti Dengue

(-)

(-)

□ Hemoglobin

Kimia Darah □ GDS

< 200 mg/dL

□ Nitrit

□ Cholesterol

< 200 mg/dL

□ Keton

□ Asam Urat

L: 3,6 – 8,5 mg/dL

□ PP Test

Mikroskopik □ BTA

(-) P: 2,3 – 6,6 mg/dL