Form Permintaan Pemeriksaan.docx

Jam Terima Lab Petugas Lab Tanggal No Lab

LABORATORIUM KLINIK RSUD DR. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS – KALIMANTAN TENGAH Jl. Tambun Bungai No. 16 Telp. (0513) 21653

: : : :

WIB

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN RUJUKAN (FPPR) No. RM

:

Ruangan / Poli

:

Nama Pasien Tanggal Lahir Status No. Telp / HP Alamat Keterangan

: : : : : :

Diagnosa

:

Jam Sampling Petugas Sampling Catatan Dokter

: : :

(*) (**)

⃝ BPJS

⃝ UMUM

⃝ LAINNYA

Puasa 10 - 12 Jam sebelum pengambilan darah Tanggal Hari Pertama Haid Terakhir . . . . . . . . . . .

(#) (∆)

Untuk persiapan pemeriksaan hubungi petugas Lab. Harap mengisi Form Khusus

Note : Pengisian Data di FPP Harus Lengkap

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ∆

HEMATOLOGI Darah Lengkap LED 1 Jam LED 2 Jam Gambaran Darah Tepi IT-Ratio Hitung Jenis Retikulosit Hitung Eosinofil Golongan Darah + Rhesus Besi TIBC Transferin Ferritin Coomb’s Test Elektroforesis Hb / Protein G6PD CD4

□ □ □ □ □

HEMOSTASIS Waktu Pembekuan (CT) Waktu Pendarahan (BT) PTT APTT INR

□ □ □ □ □ □ □ □ □

ENDOKRIN T3 Total T4 Total FT3 FT4 TSHs LH FSH D-Dimer PCT

□ □ □ □ □

KIMIA KLINIK DIABETES Glukosa Puasa* Glukosa 2 Jam PP Glukosa Sewaktu HbA1C Insulin

□ □ □ □

LEMAK Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida*

□ □ □ □ □ □ □ □ □

FAAL HATI AST / SGOT ALT / SGPT Gamma GT CK-MB Fosfatase Alkali Bilirubin Direct Bilirubin Total Albumin Protein Total

FAAL GINJAL Urea N Kreatinin Kreatinin Klirens Asam Urat Cystatin C LAINNYA □ Analisa Gas Darah # ELEKTROLIT □ Na, K, Cl ( Paket ) □ Calcium □ □ □ □ □

Dengan ini menyatakan memahami dan bersedia dilakukan tindakan Laboratorium

□ □ □ □ □ □ □ □ □

IMUNO SEROLOGI HATI HBsAg Anti HBs / HBsAb Anti HBc HBeAg Anti HBe Anti HCV HBsAg ELISA HCV ELISA Anti HAV

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □

TORCH Anti-Toxoplasma IgG Anti-Toxoplasma IgM Anti-Rubella IgG Anti-Rubella IgM Anti-CMV IgG Anti-CMV IgM Anti-HSV1 IgG Anti-HSV1 IgM Anti-HSV2 IgG Anti-HSV2 IgM

□ □ □ □

PSH VDRL / RPR TPHA Gonorrhea HIV

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □

LAIN – LAIN IgG Anti-Dengue IgM Anti-Dengue NS1Ag WIDAL Tubex TF Rheumatoid Factor (RF) hs-CRP ASTO β-HCG A.N.A Test

MIKROBIOLOGI PARASIT □ Malaria □ Filaria MIKROBIOLOGI □ Pewarnaan Gram (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) □ SSBC** □ Preparat KOH (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) □ BTA Sputum □ BTA Lepra □ Kultur (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) □ Papsmear** ∆ TCM MTB ∆ FEACES □ Feaces Rutin □ Darah Samar LAIN-LAIN □ Analisa Sperma # □ Cairan Pleura URINALISA □ Urine Rutin □ Tes Kehamilan □ Elektrolit Urine □ Urea N Urine □ Kreatinin Urine □ Mikroalbumin Urine □ Glukosa Urine □ NAPZA ( Paket )

Nama & Tanda Tangan Dokter,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) SELESAI JAM WIB

:

BIAYA :