Blanko Permintaan Pemeriksaan Lab.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUTI SEMARANG

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUTI SEMARANG

Alamat: Jl. Raya Suti Semarang

Alamat: Jl. Raya Suti Semarang

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama Pasien: Umur

:

Alamat

:

HEMATOLOGI

(L/P)

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter

:

Nama Pasien:

Diagnosa

:

Umur

:

Tanggal

:

Alamat

:

KIMIA DARAH

IMUNOSEROLOGI

HEMATOLOGI

(L/P)

Dokter

:

Diagnosa

:

Tanggal

:

KIMIA DARAH

IMUNOSEROLOGI

 Hemoglobin

 Glukosa

 Widal

 Hemoglobin

 Glukosa

 Widal

 Hitung Leukosit

 Cholesterol

 HIV

 Hitung Leukosit

 Cholesterol

 HIV

 Hitung Erytrosit

 Asam Urat

 HbsAg

 Hitung Erytrosit

 Asam Urat

 HbsAg

 IgG/IgM Dengue

 Hitung Trombosit

 Hitung Trombosit

URINE

URINE

 IgG/IgM Dengue

 Hapusan Darah Tepi

 Urine Lengkap

 Rapid Test Malaria

 Hapusan Darah Tepi

 Urine Lengkap

 Rapid Test Malaria

 Golongan Darah

 Sedimen Urine

 Plano Test

 Golongan Darah

 Sedimen Urine

 Plano Test

 Glukosa Urine  Protein Urine

MIKROBIOLOGI  BTA

 Glukosa Urine  Protein Urine

MIKROBIOLOGI  BTA

TTD Petugas

TTD Petugas

(…………………………….)

(…………………………….)