Form Penyelidikan Kasus Gizi Cetak Bolak Balik.xls

FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS GIZI Tanggal penyelidikan

: ..............................................

A. IDENTITAS ANAK Nama Anak Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Berat Badan Panjang/ Tinggi Badan Alamat Jalan RT/RW Kelurahan Kecamatan Kotamadya Nama Ayah Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Pekerjaan Pendidikan Anak ke berapa dari berapa bersaudara : B. RIWAYAT GIZI DAN KESEHATAN Kg Berat Badan Lahir Penolong Persalinan Tempat Persalinan s/d usia bulan ASI Eskklusif s/d usia bulan ASI Selain ASI, makanan lain diberikan mulai Bubur bayi : buatan pabrik (.........................................) atau buatan sendiri Jenis makanan yang membeli diberikan Biskuit/ Pisang/ Lainnya MP-ASI Sudah mendapat Vitamin Ya Tidak A Bulan :......................................... Pemberian Vitamin A 100.000 IU terakhir 200.000 IU Kadang-kadang Penimbangan di Setiap bulan Posyandu dilakukan Penimbangan terakhir bulan : .......................................

C. KEADAAN SOSIAL EKONOMI 1. Apakah kasus berasal dari keluarga miskin?

Ya

Tidak

2. Apakah kasus memiliki kartu JPK Gakin?

Ya

Tidak

Keterangan : ............................................................................................................... D. KEADAAN GIZI Apakah terlihat tanda-tanda klinis 1. Marasmus 2. Kwashiorkor 3. Marasmik Kwarshiorkor

Ya Ya Ya

E. KEADAAN KESEHATAN 1. Selain gizi buruk, apakah ada penyakit penyerta lainnya Jika ada, lanjutkan ke pertanyaan berikut ini : 2. Anak sedang menderita: Diare Campak TBC ISPA Lainnya ..................................

Ya

Tidak Tidak Tidak

Tidak

3. Kapan mulai menderita sakit pada butir 2 ? 4. Pengobatan dilakukan : a. Membeli obat sendiri b. Ke Puskesmas c. Ke Bidan Praktek

d. Ke Dokter Praktek e. Ke Klinik f. Ke Rumah Sakit

5. Apakah anak sudah mendapat imunisasi lengkap

Ya

Tidak

6. Jika tidak, imunisasi apa yang belum? Mengapa? ........................................................................................................................................... F. POLA MAKAN 1. Jenis makanan yang diberikan saat ini : a. Makanan lumat b. Makanan lunak/ lembik c. Makanan biasa 2. Frekuensi makan : ............................................................................................... 3. Jumlah setiap kali makan : ...............................................................................................

G. INFORMASI LAIN .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. H. KESIMPULAN .............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

I. REKOMENDASI .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

Tanda tangan orang tua/ pengasuh Petugas, NAMA JELAS NIP :

:

TANDA TANGAN :

Ya

Tidak