FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI BULAN MARET 2016 NAMA PENDERITA UMUR NAMA KK ALAMAT KECAMATAN
NO
NAMA KK
: Fitri : 6 tahun : Tn. Sutrisno : Karang Panasan : Blega
JENTIK (+)
JENTIK (-)
PENDERITA PANAS
UMUR
ABATESASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
( TERMASUK PENDERITA YANG PANAS 1 MINGGU YANG LALU ) Kesimpulan : Perlu Pengasapan ( FOGGING ) YA
TIDAK
Mengetahui KEPALA PUSKESMAS BLEGA
Blega, 16 Maret 2016 Petugas Pelaksana
H.SUDIYO S.Kep.NS NIP: 196609 10 198703 1008
SYAMSUL MUARIF, S.KM