Form Pendaftaran Bpbn (1).docx

2018

FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS HARIAN BADAN PENANGGULANGAN BENCANA NASIONAL IKATAN LEMBAGA MAHASISWA ILMU KEPERAWATAN INDONESIA

BPBN ILMIKI 1/1/2018

SURAT LAMARAN

Makassar , 24 Maret 2018

Kepada Yth. Komandan Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia Di Tempat

Dengan Hormat, Dalam rangka perekrutan Pengurus Harian Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia periode 2018-2020, Saya

yang

bertandatangan dibawah ini : Nama

:

NIM

:

Jurusan/Fakultas : mengajukan diri diposisi tersebut. Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini Saya lampirkan data diri (curriculum vitae), surat pernyataan, motivation letter, foto bewarna 3X4 (3 lembar), scan transkrip nilai terakhir, scan KTP, scan KTM aktif, surat rekomendasi, dan persyaratan lain yang diperlukan. Diharapkan saudara/saudari dapat mempertimbangkan lamaran ini, dan member Saya kesempatan untuk wawancara.

Hormat Saya

(Ttd) Nama Lengkap NIM

CURRICULUM VITAE CALON PENGURUS HARIAN NASIONAL BIDANG A. PILIHAN DIVISI *minimal dan maksimal 2 pilihan sesuai prioritas NO

DIVISI

ALASAN

1

Pengembangan Sumber Daya Manusia

2

Informasi dan Komunikasi

3

Oprasi Lapangan

4

Ekonomi dan Bisnis

B. IDENTITAS DIRI NamaLengkap

: jhoni setiawan

NamaPanggilan

: jhoni

Nomor Induk Mahasiswa: 15.IK.427 Tempat/ Tanggal Lahir : palangkaraya 09 juni 1997 Agama

: islam

Alamat Asal

: kereng pangi jl pasar suka ramai rt 16 kab.katingan kec.katingan

hilir provensi kalimantan tengah Alamat Sekarang

: jl sutoyo s. Komp PHB

Nomor Telp/ HP

: 082236262803

Motto Hidup

: Apa yang sudah di mulai maka itu yang harus di selesaikan

Nama Orang Tua

: Ayah : Muhammad yusuf Ibu

Alamat Orang Tua

: Norhayani

: kereng pangi jl pasar suka ramai rt 16 kab.katingan kec.katingan

hilir provensi kalimantan tengah No.Telp/ HP orang tua : Pekerjaan Orang Tua

: Ayah : 081352868999 Ibu

Anak Ke

:2

:Dari :

3

bersaudara

Social Network

: Email

: [email protected]

Facebook : Twitter

:-

IG

: seribulundu

Line

: jhoni_azza

Whatsapp : 082236262803 Lain-lain : -

C. IDENTITAS INSTITUSI Nama Instutusi

: STIKES Sari Mulia Banjarmasin

Prodi/Angkatan

: S1 keperawatan angkatan 7

Alamat Institusi

: jl pramuka No 02 perumusd luar kec banjarmasin timur kota

banjarmasin kalimantan selatan Nama Tim Kesehatan

: ENSM (emergency nursing sari mulia)

No Telp/ HP Kaprodi/ Bag. Kemahasiswaan :

D. RIWAYAT PENDIDIKAN : PENDIDIKAN

Formal

LEMBAGA

NAMA LEMBAGA

JURUSAN

TAHUN

SD

MI Al muhajir

-

2003-2010

SMP

MTS Al muhajir

-

2010-2013

SMA

MAN KATINGAN HILIR

IPA

2013-2015

PT Informal

E. RIWAYAT PRESTASI: *5 tahun terakhir JENIS AKADEMIK -

PRESTASI

PERINGKAT/ JUARA

Tingkat

TAHUN

NON

Pramuka, Saka bhayangkara

Kabupaten

AKADEMIK Paskibraka

Kabupaten

F. PENGALAMAN ORGANISASI: *5 tahun terakhir NO

ORGANISASI

1

BEM

2

ENSM

LINGKUP

JABATAN

ORGANISASI

KOOR Eksternal

BEM

TAHUN 2016-2018

3

G. PENGALAMAN KEPANITIAAN: *3 tahun terakhir NO 1

KEPANITIAAN

JABATAN

TINGKAT

TAHUN

CIC

2 3

H. AGENDA ILMIKI YANG PERNAH DIIKUTI: *3 tahun terakhir NO

NAMA AGENDA

TINGKAT

TAHUN

1 2 3

I. KEIKUTSERTAAN SEMINAR/WORKSHOP DAN PELATIHAN GADAR : *5 tahun terakhir NO 1 2 3

NAMA AGENDA

TINGKAT

TAHUN

J. KEGIATAN LAIN 1. Apakah anda memiliki amanah lain non organisasi? (Ya/ Tidak) Jika “Ya” sebut dan jelaskan: 2. Apakah anda memiliki pekerjaan/ wirausaha? (Ya/ Tidak) Jika “Ya” Sebut dan cantumkan penghasilan perbulan:

K. KEMAMPUAN YANG DIMILIKI *beri tanda √ pada belakang kalimat bila anda memilikinya 

Ms. Word



Ms. Powerpoint



Ms. Excel



Desain Grafis



Desain Audiovisual



Website



Lainya, Sebutkan:

L. SARANA YANG DIMILIKI *beri tanda √ pada belakang kalimat bila anda memilikinya 

Mobil



Motor



PC/ Laptop



Modem/ Wifi



Gadget



Smartphone



Lainya, Sebutkan:

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai Calon Pengurus Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia 2018-2020 dan bersedia mengikuti seluruh rangkaian pendaftaran dan mentaati aturan yang berlaku. Hal-hal yang telah saya tuliskan diatas berisi hal-hal yang sebenar-benarnya, dan apabila ternyata ditemukan halhal yang tidak sesuai maka saya akan bertanggung jawab secara penuh.

Kota, tanggal - bulan – tahun Calon PH BPBN ILMIKI 20182020

(Ttd) Nama Lengkap NIM

Note: Boleh Menambahkan halaman sesuai kebutuhan

SURAT PERNYATAAN Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama

:

NIM

:

Asal Institusi

:

Menyatakan bersedia mengajukan diri menjadi calon Pengurus Harian Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia masa bakti 2018 -2020. Saya berjanji : 1. Mengikuti alur dan mematuhi segala aturan pemilihan Pengurus Harian Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia dan siap menerima konsekuensi yang ada. 2. Berkomitmen tinggi untuk menjalankan amanah apabila terpilih sebagai Pengurus Harian Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia masa bakti 2018 -2020 dan bersedia membuat surat komitmen bermaterai.

3. Bersedia menerima sanksi apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi/ tes penerimaan Pengurus Harian Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia masa bakti 2018 - 2020 4. Bersedia untuk ditempatkan di seluruh posisi divisi sesuai dengan hasil seleksi. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Kota, tanggal - bulan – tahun Calon PH BPBN ILMIKI 20182020

(Ttd)

*materai 6000

MOTIVATION LETTER Motivation letter dibuat dalam bentuk narasi yang berisi tentang: 1. Deskripsi diri (kelebihan dan kekurangan diri) 2. Pengetahuan tentang BPBN ILMIKI 3. Visi dan Misi sebagai PH BPBN ILMIKI 4. Mengajukan program kerja disertai dengan latar belakang mengajukan program kerja tersebut sesuai dengan divisi yang diminati

Contoh Surat Rekomendasi KOP INSTITUSI

REKOMENDASI Nomor :

Kepada Yth. Komandan Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia Di tempat Pimpinan BEM / HIMA / … Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas/ Sekolah Tinggi… yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa, Nama

:

NIM

:

Angkatan

:

Adalah benar mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas/ SekolahTinggi … angkatan … Dengan ini kami memberikan izin, rekomendasi dan dukungan penuh atas pencalonan mahasiswa diatas sebagai Pengurus Harian Badan Penanggulangan Bencana Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia masa bakti 2018 -2020. Demikian surat ini kami buat benar adanya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui, Bidang Kemahasiswaan Program Studi IlmuKeperawatan Universitas/ SekolahTinggi ...

Ketua BEM / HIMA / KETUA TIMKES Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas/ SekolahTinggi…

(Ttd dan Cap) Nama Lengkap

(Ttd dan cap) Nama Lengkap