Form Pendaftaran

KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHADIPA

BATALYON 950 “PATI GENI” POLITEKNIK NEGERI SEMARANG Jalan Prof. H. Sudarto, S.H. Tembalang Semarang-50269 Kotak Pos 6199/SMS Telepon: (024) 7473.417, 7499.586 - 587 Pesawat: 211.15 Faks.: (024) 7472.396 Situsweb: http://www.polines.ac.id Email: [email protected]

FORMULIR PENDAFTARAN LATIHAN BERSAMA RESIMEN MAHASISWA SE–INDONESIA TAHUN 2018 1.

Nama Lengkap

: ………………………………………………………………………….

2.

Tempat/Tanggal Lahir

: ………………………………………………………………………….

3.

NBP

: ………………………………………………………………………….

4.

Jenis Kelamin

: L/P

5.

Golongan Darah

: A / B / AB / O

6.

Tinggi Badan

: …………. cm

7.

Berat Badan

: …………. kg

8.

Penyakit yang pernah diderita dan sering dialami

: …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

Agama

: ………………………………………………………………………….

10. Alamat Asal

: ………………………………………………………………………….

9.

…………………………………………………………………………. 11. Nomor Telp/HP

: ………………………………………………………………………….

12. E-mail/FB

: ………………………………………………………………………….

13. Perti/Satuan

: ………………………………………………………………………….

14. Alamat Satuan

: …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

15. Alamat Perti

: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

16. Nama Orang Tua/Wali Ayah

: ………………………………………………………………………….

Ibu

: ………………………………………………………………………….

Pas Foto 4 x 6 (Berwarna) Background merah Pakaian PDL tanpa Baret dan Tanda jabatan

Semarang, ……………… 2018 Pendaftar

……………………. NBP

Catatan : 1. Harap ditulis dengan huruf balok. 2. Formulir ini dapat digandakan. 3. Formulir paling lambat diserahkan pada tanggal 1 Desember 2018 di Markas Komando Resimen Mahasiswa Mahadipa Batalyon 950 “Pati Geni”.