Form Pendaftaran

PANITIA REUNI AKBAR ALUMNI SMA N JUMAPOLO TAHUN 2009 d.a SMA N JUMAPOLO Jl. Jurug No.1, Jumapolo, Karanganyar, 57783, Email: [email protected] Blog: http://smajumapoloalumni.blogspot.com Facebook group: http://www.facebook.com/group.php?gid=39406114301&ref=nf Friendster group: http://www.friendster.com/group/tabmain.php?gid=1150196 Millist: http://groups.yahoo.com/group/smajumapolo_schoolsnalumni/ MUSI TOUR – Alumni REUNI Gathering

FORMULIR PENDAFTARAN AKBAR SMA N JUMAPOLO TAHUN 2009

Nama : __________________________________________ Tempat / tgl. Lahir : __________________________________________ Jenis kelamin : (laki-laki/perempuan)* Alamat : __________________________________________ __________________________________________ Telphone / HP : __________________________________________ Email : __________________________________________ Pekerjaan / profesi : __________________________________________ Alamat kantor : __________________________________________ __________________________________________ Alumni kelas/thn : __________________________________________ Dengan ini menyatakan turut berpartisipasi dalam acara Reuni Akbar SMA N Jumapolo dan berkontribusi sebagai berikut: 1. Iuran peserta, Rp.30.000, undangan untuk 1 Undangan 2. Sumbangan, Rp. Jenis Pembayaran : Tunai Transfer Via Bank Tanggal : Rekening Tujuan Bank : No. Rek : a.n. : Pengirim a.n. : Validation Number : *) Update peserta dan informasi labih lanjut silahkan hubungi penitia atau kunjungi http://smajumapoloalumni.blogspot.com _____________, ___________

_____________________

Peserta