Form Kukel.docx

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN Jalan dr. T. Mansur No. 66 RS USU, Kampus USU Medan 20154 Email : [email protected]

KEGIATAN PESERTA PPDS IK. KULIT DAN KELAMIN FK USU DI RSUD PANDAN Kab. TAPANULI TENGAH Nama peserta PPDS

:

NIM

:

Periode

:

Jumlah Pasien

:

Jumlah Jasa Medis

:

Kegiatan :

Pandan, …………………… Diketahui,

……………………………………

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN Jalan dr. T. Mansur No. 66 RS USU, Kampus USU Medan 20154 Email : [email protected]

KEGIATAN PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN / INAP RSUD PANDAN Kab. TAPANULI TENGAH TANGGAL

NO RM

NAMA PASIEN

JENIS KELAMIN

UMUR

DIAGNOSIS

TINDAKAN

KETERANGAN

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN Jalan dr. T. Mansur No. 66 RS USU, Kampus USU Medan 20154 Email : [email protected]

KEGIATAN VISITASI DAN PEMBIMBINGAN SUPERVISOR IK. KULIT DAN KELAMIN FK USU

DI RSUD PANDAN Kab. TAPANULI TENGAH Nama Supervisor

:

Periode

:

Kegiatan :

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN Jalan dr. T. Mansur No. 66 RS USU, Kampus USU Medan 20154 Email : [email protected]

Diketahui,

Pandan, ………………………..

RSUD PANDAN

Supervisor

……………………………………………

……………………………………………