Form Identifikasi Pasien.doc

CM REVISI : 00

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Kel. Pasar Minggu, Kec.Pasar Minggu, Jakarta Selatan Telp: 021-22784477 Faksimile: 021-22784446 Email: [email protected] Kode Pos 12520

INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien Tanggal :

No

Pasien

Pemberian Nutrisi

1 1 0

1 1 0

NA 1 1

NA 1 1

NA NA 1

2 4 5

1 1 0

1 1 0

NA 1 1

NA 1 1

NA NA 1

2 4 5

1 1 0

1 1 0

NA 1 1

NA 1 1

NA NA 1

2 4 5

1

1

NA

NA

NA

2

1

1

1

1

NA

4

Keterangan : 0 = Tidak dilakukan 1 = dilakukan NA = Tidak ada peluang

Dibuat Oleh Penanggung Jawab Data Unit

Pemberia n Darah

Pengambilan Specimen

Sebelum melakukan tindakan diagnostik

Pemberian Obat

Denominator

Cara Hitung : n = ∑1 x 100% ∑ Denominator

Mengetahui Ketua Komite PMKP

dr. Damar Triutomo NIP: 198703282017060002

CM REVISI : 00

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Kel. Pasar Minggu, Kec.Pasar Minggu, Jakarta Selatan Telp: 021-22784477 Faksimile: 021-22784446 Email: [email protected] Kode Pos 12520

Formulir 1.b Rekap Kepatuhan Identifikasi Pasien

No

Ruangan yang diobservasi

1

Observasi

Pemberian Obat

Pemberian Nutrisi

Pemberia n Darah

Pengambilan Specimen

Sebelum melakukan tindakan diagnostik

Denominator

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

2

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

3

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

4

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

5

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

6

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

Cara Hitung :

n = ∑Numerator ∑ Denominat Denominator Total

Dibuat Oleh Penanggung Jawab Data Unit

x 100%

Mengetahui Ketua Komite PMKP

dr. Damar Triutomo NIP: 198703282017060002

Skor