CM REVISI : 00
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Kel. Pasar Minggu, Kec.Pasar Minggu, Jakarta Selatan Telp: 021-22784477 Faksimile: 021-22784446 Email:
[email protected] Kode Pos 12520
INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien Tanggal :
No
Pasien
Pemberian Nutrisi
1 1 0
1 1 0
NA 1 1
NA 1 1
NA NA 1
2 4 5
1 1 0
1 1 0
NA 1 1
NA 1 1
NA NA 1
2 4 5
1 1 0
1 1 0
NA 1 1
NA 1 1
NA NA 1
2 4 5
1
1
NA
NA
NA
2
1
1
1
1
NA
4
Keterangan : 0 = Tidak dilakukan 1 = dilakukan NA = Tidak ada peluang
Dibuat Oleh Penanggung Jawab Data Unit
Pemberia n Darah
Pengambilan Specimen
Sebelum melakukan tindakan diagnostik
Pemberian Obat
Denominator
Cara Hitung : n = ∑1 x 100% ∑ Denominator
Mengetahui Ketua Komite PMKP
dr. Damar Triutomo NIP: 198703282017060002
CM REVISI : 00
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Kel. Pasar Minggu, Kec.Pasar Minggu, Jakarta Selatan Telp: 021-22784477 Faksimile: 021-22784446 Email:
[email protected] Kode Pos 12520
Formulir 1.b Rekap Kepatuhan Identifikasi Pasien
No
Ruangan yang diobservasi
1
Observasi
Pemberian Obat
Pemberian Nutrisi
Pemberia n Darah
Pengambilan Specimen
Sebelum melakukan tindakan diagnostik
Denominator
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
2
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
3
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
4
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
5
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
6
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
Cara Hitung :
n = ∑Numerator ∑ Denominat Denominator Total
Dibuat Oleh Penanggung Jawab Data Unit
x 100%
Mengetahui Ketua Komite PMKP
dr. Damar Triutomo NIP: 198703282017060002
Skor