Fiziopatologie Lp 13

Fiziopatologie LP 13

19.03.2002

Hemostaza Este procesul ce apare după lezarea unui vas. Resturi de hidroxiprolină şi hidroxilizină din colagen intră în contact cu sângele. A. Hemostaza primară 1. Vasoconstricţia 2. Activarea trombocitelor Prin factorul Von Willebrand (VIIIR) sintetizat în trombocite şi celule endoteliale; împreună cu factorul VIIIC se fixează la trombus. 3. Agregarea trombocitelor Între pseudopode se fixează fibrinogen. Se formează dopul plachetar, care nu e hemostatic. 4. Metamorfoza vasculară Creşte permeabilitatea membranei trombocitelor şi intră în celulă apă şi sodiu (Na), se umflă şi dispar spaţiile dintre trombocite rezultând dopul plachetar. Explorăm factorii hemostazei primare 1. Timpul de sângerare Se mai numeşte şi metoda Ducke (înţeparea pulpei degetului sau de pe partea anterioară a antebraţului). Valori normale : 2-4 minute Este influenţat de proprietăţile peretelui vascular, de trombocite, respectiv numărul şi calitatea lor; de toţi factorii coagulării. Dacă el se modifică este un deficit foarte sever de unii dintre aceşti factori. Cel mai frecvent în deficite de hemostază creşte timpul de sângerare în trombocitopenii severe (mai puţin de 70000 – 80000/mm3. Trombocitopenii severe – de exemplu trombastenia Glantzman După ingestia de Aspirină (are efect antiagregant) – timpul de sângerare creşte încă 10 zile după tratament. Anticoagulantele cresc timpul excesiv. Boala Von Willebrand. Uremia. Scăderi ale timpului de sângerare sunt foarte rare. 2. Numărătoarea trombocitelor Valoare normală : 180000-400000 În hemoragii trombocitele pot scade sub 70000-50000. Purpura trombocitopenică – de natură idiopatică – sunt distruse trombocitele prin mecanisme imune. 1/6

Fiziopatologie 19.03.2002 LP 13 Scăderea producţiei în aplaziile medulare. 3. Testul de retracţie a cheagului Retracţia cheagului trebuie să atingă jumătate din volumul iniţial la o oră de la formarea lui. La frigider se face după 24 ore, dacă scuturăm eprubeta, cheagul trebuie să rămână stabil. O retracţie redusă, este un fenomen patologic – în trombocitopenii severe. E influenţat şi de numărul de eritrocite Retracţie rapidă în policitemie Dacă la mai puţin de 4 ore cheagul se lizează – sunt factori care întreţin o fibrinoliză patologică. 4. Testul de fragilitate vasculară (Rumpell – Leed) Exercităm o presiune asupra vaselor sangvine cu ajutorul manşonului tensiometrului la o presiune între valorile tensiunii arteriale minime şi maxime. După un anumit timp se numără peteşiile. Este un test calitativ Poate apare în diverse patologii – de exemplu : scorbutul (deficit în sinteza colagenului) – cu fragilitate vasculară. 5. Testul de agregare plachetară Evidenţiază prezenţa trombocitopeniilor – deficit de agregare şi de aderare. Agregarea plachetară = capacitatea intrinsecă a trombocitelor de a se lega între ele în prezenţa unor iniţiatori : ADP, colagen, adrenalină. Se pune o picătură de sânge pe lamă : un pic de ADP sau colagen şi urmărim apariţia agregatelor. Dacă sunt foarte puţine putem avea trombastenii, boală Von Willebrand, boli mieloproliferative, insuficienţă hepatică sau poate fi cauzată de medicaţie : aspirină, etc. De la leziunile vasculare pleacă cascada activării intrinseci a coagulării : Calea intrinsecă a coagulării

2/6

Fiziopatologie LP 13

19.03.2002

Activarea = proteoliză limitată în aceşti factori – până se ajunge la serină – atunci factorul este activat. Factorii se mai numesc serin-esteraze Indiferent de calea pe care se declanşează coagularea, cealaltă cale Calea comună a coagulării

Toată această cascadă se realizează pe trombocitele din dopul plachetar. Metode de explorare 1. Timpul de coagulare Lee-White = este timpul necesar pentru apariţia cheagului după expunere pe sticlă. Valori normale = 6-12 minute Test relativ insensibil. Toţi factorii coagulării îl influenţează şi trebuie să fie deficite severe ca să crească peste 12 minute Este crescut excesiv în tratamentul cu anticoagulante şi cu anumite antibiotice. 2. Timpul de protrombină (Timpul Quick) Explorează calea extrinsecă şi calea comună. Valori normale = 10-16 secunde 3/6

Fiziopatologie 19.03.2002 LP 13 Este foarte bun pentru explorarea complexului protrombinic (factorii II, X, VII, IX), şi nu este influenţat de factorii I şi V. Sângele este recoltat pe citrat (este chelator de calciu adică fixează calciul – calciul fiind factorul IV al coagulării). În laborator este adăugat trombină şi calciu (o cantitate optimă de calciu). Măsurăm în cât timp apare cheagul. Cele mai frecvente sunt creşteri ale timpului Quick – în deficite de toţi factorii coagulării care rareori sunt congenitale, cel mai des fiind dobândite – de exemplu insuficienţa hepatică. Complexul protrombinic este sintetizat în ficat în prezenţa vitaminei K. Factorii II,VII,IX,X conţin mult acid glutamic. Pe ea vine carboxilaza ce nu funcţionează decât cu cofactorul vitaminei K – enzima introducând o nouă grupare COOH pe acidul glutamic, rezultă acidul carboxi-glutamic ce fixează Ca şi formează punţi de Ca prin care aceşti factori se fixează pe suprafaţa trombocitelor. Creşteri ale timpului Quick : • deficite de sinteză ale complexului protrombinic • deficite de vitamina K • ambele 3. Testul Kaller Administrarea parenteral a vitaminei K şi repetăm timpul Quick. Timpul Quick va reveni la normal dacă avem un deficit de vitamina K, dacă nu revine la normal investigăm diferite deficienţe ale diferiţilor factori. De asemenea mai poate să aibă o tendinţă de a reveni la normal, dar nu ajunge la valori normale – atunci când sunt ambele cauze : ciroza hepatică (primul care va scade va fi factorul VII). Timpul Quick va fi crescut şi în coagulare intravasculară diseminată – imediat după formarea cheagurilor, apare fibrinoliza care nu apare din coagulare ci din hemoragie. Timpul Quick este util şi în terapia cu anticoagulante. Activitatea protrombinică trebuie să fie minimum 70 – 80 % ; dacă scade sub 40 % oprim tratamentul deoarece pot apare hemoragii spontane. 4. PTT (timp parţial de tromboplastină) Valori normale : 26-42 secunde Explorează calea intrinsecă. Se recoltează sânge pe citrat, apoi se adaugă ceva ce declanşează calea intrinsecă : caolinul sau cefalină (extract de creier uman). Valori crescute în :  deficite de factor XII, IX, XI  terapie cu anticoagulante excesivă  ciroză hepatică  sindrom de coagulare intravasculară diseminată 4/6

Fiziopatologie LP 13

19.03.2002

 deficit de vitamina K Valorile obţinute se analizează împreună cu timpul Quick: o timpul Quick crescut + PTT normal = deficit de cale extrinsecă (factor VII) o timpul Quick normal şi PTT crescut = deficit de cale intrinsecă (cea mai frecventă cauză este hemofilia A – deficit de factor VIIIC o timpul Quick crescut şi PTT crescut = deficit de cale comună (ciroza hepatică) În acest ultim caz apelăm la timpul de trombină măsoară transformarea fibrinogenului în fibrină. Se recoltează sânge pe citrat şi adăugăm trombină gata activă (normal = 10-13 secunde). Dacă timpul Quick este crescut, PTT este crescut, iar timpul de trombină este normal înseamnă ca avem un deficit de factor X ; iar dacă timpul de trombină este crescut şi el atunci avem un defict de fibrinogen. 5. Timpul de consum de protrombină Se foloseşte :  plasmă proaspătă – conţine toţi factorii coagulării  plasmă absorbită pe BaSO4 – conţine factorii VIII, XI şi XII  ser – conţine factorii IX, XI şi XII Niciodată în sângele normal nu se consumă toată protrombina. Este un supradozaj rezidual de protrombină. Recoltăm ser (de la bărbaţi cu hemofilie A) şi se pune pe o baie de apă la 37°C timpe de 15 minute pentru a inactiva trombina. Adăugăm tromboplastină şi calciu – sângele intră pe calea extrinsecă, şi astfel îndepărtăm eventualele deficite de cale extrinsecă. Aşteptăm să apară primul cheag pe cale extrinsecă. După 60 de secunde oprim cheagul şi în serul de deasupra se află protrombina reziduală (aproximativ 10 % din protrombina totală). Această plasmă este absorbită şi cromometrăm apariţia celui de al doilea cheag . Valori normale : 40 – 90 secunde Dacă el apare mai devreme de 40 secunde, atunci avem protrombină reziduală în exces (mai mult decât normal) şi deci avem un deficit de factor VIII. 6. Testul de diagnostic precoce pozitiv al sindroamelor de coagulare diseminată intravasculară = Testul D. Dimer Măsoară produşii de degradare ai fibrinogenului şi ai fibrinei. Respectiv PDF şi FLP(fibrino lipopeptide) O coagulare diseminată în tratament cu procoagulante necesită dializă. Situaţii când apare coagulare diseminată : 5/6

Fiziopatologie LP 13

19.03.2002  leziuni endoteliale extinse : în arsuri întinse, septicemii  descărcări masive de tromboplastină  accidente obstetricale : dezlipiri premature de placentă – dacă la mamă este un proces de coagulare diseminată, fătul moare prin hipoxie  hemoliză intravenoasă  veninurile şi otrăvurile

6/6