Fiziopatologie Lp 08

Fiziopatologie LP 08

28.01.2002

Funcţia hepatică Diagnosticul de insuficienţă hepatică (IH) : I.

II. III. I.

Sindrom dismetabolic – tulburări pe metabolisme (protidic + enzime plasmatice; glucidic; lipidic Sindrom de excreţie biliară Sindrom de perturbare imunologică

Sindrom dismetabolic

1. Pentru metabolismul protidic

• se cere proteinemia o în formele avansate de IH sunt scăzute mai ales în IH cronică (ciroză) • electroforeza proteinelor plasmatice : o În IH acută (otrăvire, hepatită virală fulminantă) :  albuminele scad (real) – sunt mascate de cele preexistente  beta cresc (datorită Fe şi transferinei)  dacă este de cauză infecţioasă, atunci cresc şi gama şa 2-3 săptămâni de la infectare, o creştere moderat policlonală o În IH cronică :  Albuminele scad permanent  Există forme cu hiper gama severe • Timpul Quick : o Măsoară timpul de protrombină o Complexul protrombinic (2,7,9,10) sunt sintetizate în ficat în prezenţa vitaminei K o Au o durată de viaţă diferită de timpul de înjumătăţire o Cu cât timpul de înjumătăţire e mai mic atât e necesară producţia sau creşterea din partea hepatocitelor o Primul scade factorul 7 o În IH scade sinteza factorilor o Timpul Quick creşte în IH acută şi mai ales în IH cronică • Amoniemia o Aminoacizii prin decarboxilare se transformă în amine endogene toxice întotdeauna pe SNC ; - ficatul intervine

1/5

Fiziopatologie 28.01.2002 LP 08 pentru a modifica gruparea amino atât din aminele endogene cât şi pe cele rezultate din dezaminare o NH3 (amoniacul) trece prin circulaţia portală în ficat , el străbate membranele foarte uşor, fiind liposolubil o Ciclul ornitină – citrulină transformă NH3 în uree o Valorile normale : 30-70 μg / 100 ml o În IH acută şi în cea cronică amoniemia creşte o Î IH cronică în stadiile terminale şi în IH acută (formele fulminante) amoniemia creşte foarte mult şi străbate membranele neuronale cu efecte toxice la nivelul SNC, dublate de aminele endogene toxice • Determinarea transaminazelor (sub 50 mU/ml) o Se calculează raportul de Ritis (GPT/GOT) o IHA – valori foarte mari ale transaminazelor se întâlnesc în otrăvire sau hepatită virală acută o IHC – de 2-3 ori mai mari , iar spre ciroză scad • LDH5 – cresc dar nu aşa spectaculos ca transaminazele • Pseudocolinesteraza – mereu scăzută în IH, în dinamică are o comportare inegală : o IHA – trebuie să revină la normal după îndepărtarea cauzei o IHC – ireversibil scăzută • GDH – creşte în plasmă – un proces de hepatocitoliză • Fosfataza alcalină • Enzimele de colestază 2. Pentru metabolismul glucidic

În IHA nu sunt sugestive modificările În IHC – ciroticii fac diabet zaharat secundar – determinare prin teste de diabet pe cale intravenoasă Suferinţa ficatului (acută sau cronică) atrage ecou din partea vezicii biliare, pancreasului şi duodenului; răspunsul din partea pancreasului – pentru estimare cerem amilaza serică şi urinară 3. Pentru metabolismul lipidic

Se cer ca analize uzuale lipidele totale şi fosfolipidele. Colesterolul e foarte important (mai ales esterificarea) , se va cere colesterolul esterificat – valori normale : 70-80 % din cel total. Scăderea procentului de colesterol esterificat este unul din markeri importanţi de IHC . Nu este specific pentru IHA. Electroforeza – lipidograma; pot scade sintezele de LDL şi HDL 2/5

Fiziopatologie 28.01.2002 LP 08 Lipaza serică – la a cărui concentraţie contribuţia ficatului este de sub 1,5U/100ml. II. Sindrom de excreţie biliară Bilirubinemia Totală (BT) = 0,5-1,2 mg % Bilirubinemia conjugată(BC)(directă sau hepatică) = 0,1-0,4 mg % Bilirubinemia indirectă(BI) (neconjugată) = 0,4-0,8 mg % Bilirubina provine prin degradarea hemului. Hemul se transformă în biliverdină care se transformă în bilirubină neconjugată (BI), care este eliberată în sânge (transportatorul este albumina, deoarece BI este insolubilă). Ajunge în ficat unde hepatocitul o captează prin proteina JY (ligandine); apoi intră în procesul de conjugare (prin intermediul glucouronil transferazei) – este transformată în BD solubilă ce e eliberată în secreţia biliară. Apoi în duoden devine urobilinogen, se absoarbe în sânge. De aici este captat la nivel renal unde este eliminat sub formă de urobilinogen urinar (0-4 mg / 24 h) O mică parte se transformă în stercobilinogen şi se elimină digestiv, dând coloraţia specifică a scaunului. Creşterea bilirubinei şi icterul Cauze : • Exces de BI – în urma hemolizei în sistemul reticulo-limfocitar • Captare hepatocitară deficitară (defect receptorial) • Conjugare deficitară • Scăderea secreţiei în căile biliare prin cauze funcţionale sau mecanice (sindromul de colestază) În insuficienţa hepatică apare o scădere a conjugării şi deci o creştere a bilirubinei indirecte pe seama creşterii celei directe ; rezultă că se elimină mai mult urobilinogen rezultând o urină hipercromă (mai brună) Sindromul de colestază : • Bilirubina totală creşte pe seama bilirubinei directe care se întoarce la hepatocit, apoi pătrunzând în sânge • Urobilinogenul urinar scade sau este zero • Se elimină bilirubina în urină – scaun foarte decolorat • Colesterolul creşte rezultă o acumulare a colesterolului în sânge – creşte colesterolul seric Icterul hemolitic – pacientul este de un galben mai palid. Icterul hepato-celular – pacientul este mai portocaliu (galbenrubinic). 3/5

Fiziopatologie 28.01.2002 LP 08 Icterul din sindromul de colestază – pacientul este de un galbenverzui. Poate să existe fără să fie IH datorită unei pietre ce obstruează coledocul sau datorită angiocolitei. III.

Sindrom imunologic / Alterare a reactivităţii mezenchimale hepatice

Imunoelectroforeza pentru a dovedi caracterul anticorpilor. Apare în insuficienţa hepatică o policlonalitate M şi A dar şi G. Testarea funcţiei de clearence hepatic : • Se folosesc testele de excreţie o Particule foarte mici sunt captate în hepatocit şi apoi sunt eliminate prin conjunctiv o Particulele ceva mai mari sun fagocitate de macrofagele hepatice şi eliminate imunologic. Captarea în macrofage este determinată prin teste de scintigrafie • Testele de retenţie (studiază funcţia hepatocitelor) o Cu BSP (brom-sulfon-phtaleină) – substanţă captată doar de hepatocite care apoi este eliminată prin bilă la o oră. Se măsoară concentraţia sangvină a acesteia după ce a fost injectată intravenos o anumită cantitate de BSP. BSP e captat astfel încât la o oră concentraţia este sun 5 % din valoarea iniţială o La o retenţie BSP de :  5-20 % - afectare medie  25-50 % - afectare severă  peste 50 % - stare terminală Buletin de analiză TEST PT Albumine

α1 α2 β γ VSH

VALOARE 4,4 g % 40 % 3% 6% 15 % 36 % 30 mm/1h 64 mm/2h

VARIAŢIE Scăzut Scăzut Normal Normală Crescut Crescut Crescut

4/5

CONCLUZII

Moderat policlonal

Fiziopatologie LP 08

28.01.2002

GPT GOT PSCE

20 mU/ml 18 mU/ml

Normal Normal Scăzut

Fosfataza alcalină LDH IgA, IgM Timp Quick Glicemie Colesterol seric Retenţie BSP Activitate protrombinică Amoniemie

8 U.B./ml

Crescut

18 s 175 mg % 210 mg % 50 % /h 58 %

Crescut Crescut Crescut Crescut Crescut Crescută Scăzut

120 microg %

Formă acută de insuficienţă hepatică

105 mg % esterificat Formă terminală Suspectăm apariţia encefalopatiei pantosistemice

Concluzie : Ciroză în stadiul terminal

5/5