Fisa Clinica La Pneumo Wikko.docx

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie " Nicolae Testemiţanu"

Catedra Chirurgie Nr.2

Şeful catedrei: profesor universitar Vladimir Cazacov Conducătorul grupei:conferențiar universitar Gheorghe Strajescu

Curator: studenta gr. 1422 Vascauțan Maricica

Fisa de observaţie clinică

Bolnavul: Chetraru Dumitru Tudor

Chişinău 2019 1

DATE GENERALE Numele si prenumele: Chetraru Dumitru Tudor Virsta: 71 ani Data naşterii: 16.06.1947 Sexul: Masculin Domiciliu: Stăuceni Locul de munca: pensionar Data internării: 31.01.19 Diagnosticul la internare: Ateroscleroza obliterantă a membrului inferior drept. Diagnosticul clinic : Ateroscleroza obliterantă.Ocluzia arterei femurale superficiale drepte.IAC gr IV.Gangrena degetelor plantei drepte. HTA gr III ,risc adițional înalt.

ANAMNEZA Acuzele la internare:  Dureri permanente in regiunea memrului inferior drept.

ISTORICUL BOLII Se consideră bolnav de mai mulți ani.A suportat intervenție chirurgicală,angioplastie. Sa internat în mod programat pentru diagnostic și tratament. ANTECEDENTELE PERSONALE  Conditiile de munca si de trai: a lucrat profesor la Colegiu.  Antecedente patologice: HTA de la 20 de ani,valori maxime180/110 mmHg.În 2006 a suportat Accident Vascular Cerebral. Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă.  Deprinderi dăunătoare : nu fumeaza , alcool nu consuma .

EXAMENUL OBIECTIV Inspectia generala  Starea generala : de gravitate medie 2

    

Starea de conştiinţă : clara Facies : obisnuita Pozitia bolnavului : pasivă Tipul constitutional: normostenic Tegumentele : de culoare roz-pala,uscate,elastice,fără ulcerații.Buzele și limba de culoare zmeurie  Musculatura : Muşchii sînt dezvoltaţi satisfacator , tonusul este moderat , puterea muşchilor satisfacatoare , senzaţii dureroase lipsesc.  Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) la palpare sunt mobili,indolori,neaderenți la țesuturile învecinate.  Sistemul osteo-articular : oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină. Inspectia pe sisteme: Aparatul respirator Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari semnificative vizibile nu sunt prezente. Respiratie mixta,predominant abdominală. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 18/min. Palparea. Vibraţiile vocale se propagă simetric pe toată suprafața pulmonară bilateral. Percutia. Sunet clar pulmonar deasupra întregii arii pulmonare. Auscultatia. Murmur vezicular pe tot cîmpul pulmonar.

Aparatul cardiovascular Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului cardiovascular. Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica. Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se depisteaza. Pulsul – 88/min. Percutie: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu l cm lateral de marginea sternului; limita stingă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 3 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm.

3

Auscultatie: La apex si apendicele xifoid Z1 este mai puternic decit Z2. In focarul aortic si pulmonar, Z2 este mai puternic ca Z1. TA = 110/80 mm.Hg. Aparatul digestiv La momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze. Dureri în epigastru, fenomenele dispeptice, greţurile, voma sunt absente. Apetitul este normal, uneori diminuat. Deglutiţia este liberă, indoloră. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc. Scaunul 1/zi, fără particularităţi. Aparatul urogenital Micții libere,indolore.Tapotament lombar bilateral negativ. Glande endocrine Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta. Sistemul nervos Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Orientata temporo-spatial. Mişcările membrelor sunt bine coordonate. Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă.Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate. Văzul, auzul, mirosul - fără patologie. Vorbirea-dificilă-în urma AVC.

Diagnostic

Prezumtiv

Luînd în considerație acuzele bolnavului, anamneza vieții și bolii putem presupune : Ateroscleroza obliterantă a membrului inferior drept.

Plan de investigații: 1.Analiza generala a singelui 2.Analiza biochimică a singelui:ALAT,ASAT,bilirubina,FA 3.Coagulograma 4.Glucoza în singe 5.Radiografia plantei afectate INVESTIGATII DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE

1.Examenul radiologic. Radiograma digitala a in 2 incidente(AP,Lateral drept) Concluzie: Structura trabeculară rarefiată.Multiple chisturi bilateral.Spațiile articulare micșorate. 2.Analiza generala a singelui 19.04.2017 Hemoglobina:

rezultatele 105 g/l

norma 130-160 g/l 4

4,2 x 1012 /l 322 10 x 109 /l 6% 70 % 1% 9.5% 4% 10mm/h

Eritrocitele: Trombocite Leucocitele: Nesegmentate: Segmentate: Eozinofile: Basofile: Limfocite: Monocite: VSH:

4-5 x 1012 /l 180-320 4-9 x109 /l 1-6% 47-72% 0-5% 0-1% 19-37% 3-11% 2-10 mm/h

DIAGNOSTIC CLINIC Diagnosticul clinic: Ateroscleroza obliterantă.Ocluzia arterei femurale superficiale drepte.IAC gr IV.Gangrena degetelor plantei drepte. HTA gr III ,risc adițional înalt.

TRATAMENTUL Prezența la pacient a gangrenei degetelor I-IV a plantei drepte,este indicație pentru tratament chirurgical. Protocol Operator Data:01.02.19 Denumirea operatiei:Amputația degetelor I-IV cu rezecția capului oaselor metatarsiene I-IV a plantei drepte. Medicul chirurg-principal:T.Sanduța Medic chirurg-asistent:A.Musteață Anestezist:S.Gușan Descrierea Operației În condiții aseptice,anestezie generală,s-a efectuat exarticulația degetelor I-IV cu rezecția oaselor metatarsiene I-IV a plantei drepte. Hemoragie scăzută.Suturarea plăgii cu polipropilen. Pansament aseptic. Diagnosticl:Ateroscleroza obliterantă.Gangrena uscată a degetelor I-IV a plantei drepte.

5

Zilnice Data: 14.02.2019 Starea generală a pacientului stabilă. Acuze:dureri moderate în plagă Obiectiv:Tegumentele roz-pale,umede. Ganglionii limfatici periferici nu se determină.Edeme periferice absente. Zgomote cordului -la apex si apendicele xifoid, primul zgomot este mai accentuat de intensitate joasa si durata mai lunga fata de al 2 zgomot. Zgomote supraadaugate nu se depisteaza.in focarul aortic si pulmonar al 2 zgomot este mai puternic si intensitate mai inalta si durata mai scurta ca primul zgomot.Nici in aceste focare, zgomote supra adaugate nu se ausculta. ,Ps-70 b/min,TA-120/80mmHg. Auscultativ în pulmoni murmur vezicular bilateral.FR-18/min. Abdomenul moale,sensibil în epigastru și mezogastru.Scaunul cu tentința spre constipații. Micțiuni libere indolore. Local:plaga fără eliminari.Pansament aseptic.

15.02.2019 Starea generala a bolnavului este satisfacatoare. Constiinta este clara. Tegumentele de culoare roza, fara eruptii, umede. Fregventa respiratiei-18 batai / minut. Respiratia de tip mixt. Participa ambii hemitoraci in actul de respiratie. Auscultativ se ausculta raluri murmur bilateral. Pulsul 65 batai minut. TA 130/80 la ambele miini. La apex si apendicele xifoid, primul zgomot este mai accentuat de intensitate joasa si durata mai lunga fata de al 2 zgomot. Zgomote supraadaugate nu se depisteaza.in focarul aortic si pulmonar al 2 zgomot este mai puternic si intensitate mai inalta si durata mai scurta ca primul zgomot.Nici in aceste focare, zgomote supra adaugate nu se ausculta. Abdomenul la palpare este moale, indolor . ficatul nu este marit in dimensiuni, vezica biliara nu se palpeaza. Scaunul este regulat. Mictiunile libere,indolore. Local:plaga fără eliminari.Pansament aseptic

6

Epicriză Pacientul Chetraru Dumitru ,s-a internat la SCM ,,Sfînta Treime,, ,pe 31.01.2019 ,în mod programat. Acuze la internare: dureri permanente în regiunea membrului inferior drept. Pacientului i s-a efectuat intervenție chirurgicală: Amputația degetelor I-IV cu rezecția capului oaselor metatarsiene I-IV a plantei drepte.(01.02.2019) Se externeaza pe 15.02.2019 în stare satisfăcătoare.

PROGNOSTIC Pronostic favorabil ,cu conditia respectării regimului alimentar, evitarea supraefortului fizic şi psiho-emotional.

7